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1、镇静药、镇痛药与肌松药的应 用与管理哈尔滨医科大学附属第二医院 ICU-A 李海波 2012-04-18镇静药物的选择n苯二氮卓类n丙泊酚(异丙酚)n吩噻嗪类n丁酰苯类n氯胺酮n依托咪酯n苯巴比妥类n水合氯醛等苯二氮卓类n咪达唑仑（midazolam）n劳拉西泮（lorazepam）n地西泮（diazepam）地西泮(diazepam)n有遗忘、抗惊厥、肌松作用n相对安全，对呼吸、循环影响小n静脉5毫克，肌肉10毫克注射咪达唑仑(midazolam)n作用强度是地西泮的2-3倍n安全性相对较差，剂量过大时可引起呼 吸抑制、血压下降。nICU常持续输注，用于长期镇静，有蓄积 作用。n静脉注射0.
2、5-1毫克即可达到镇静作用。n单次静注给药多用于ICU临床操作，如： 气管插管，静脉穿刺，气管切开等。丙泊酚（propofol）n制剂是一种水乳剂n起效快，30秒；持续时间短，10分钟； 苏醒快。n清醒患者有注射痛。n副作用与推注快慢有关。快速推注易出 现呼吸、循环抑制。n1-2mg/kg静注给药，4mg/kg/h持续输注 镇静。咪唑安定丙泊酚与咪唑安定指南推荐:n对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙 泊酚来获得快速的镇静（C级）n需要快速苏醒的镇静,可选择丙泊酚(B级)n短期的镇静可选择咪唑安定或丙泊酚（A级）n长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三 脂水平，并将丙泊酚的热卡记入营养支
3、持的总 热量中。（C级）吩噻嗪类n氯丙嗪 抗精神病药物n异丙嗪 抗组胺药物丁酰苯类n氟哌啶醇 多巴胺受体与-肾上腺能受体n氟哌利多 具有较好的镇静镇吐作用，锥体外系症状n氟芬合剂氯胺酮n一种临床使用的基础麻醉剂， “粉” 只需蒸干其中水分。盐酸氯胺酮并不像 其他精神类镇静药一样使人出现瞌睡等 状况，大剂量使用盐酸氯胺酮注射液会 使人产生幻觉，出现尖叫等精神症状。依托咪酯(etomidate)n唯一不干扰心血管稳定性的静脉麻醉药 ，30秒起效，6分钟苏醒；脂肪乳剂，具 有更好的血管耐受性，更适用于心血管 不稳定患者全麻诱导和维持，特别是老 年、冠心病、休克患者。 n静脉注射，常用诱导剂量为0.3
4、mg/kg， 临床应用剂量范围为0.10.5mg/kg，于 30-60秒内注射完毕； 苯巴比妥类n鲁米那，luminaln为长效巴比妥类，具有镇静、催眠、抗 惊厥作用。n抗惊厥：肌注其钠盐，每次0.10.2g， 必要时46小时后重复1次。n严重肝肾功能不全者、肝硬化者禁用。水合氯醛n本品为催眠药、抗惊厥药。n成人常用量：催眠，口服或灌肠0.5-1.0g，镇 静：一次0.25g。n小儿常用量：催眠，一次按体重50mg/kg，一 次最大限量为1g。镇静，一次按体重 8mg/kg 或按体表面积250mg/m2，最大限量为500mg。灌 肠，每次按体重25mg/kg。极量每次为1g。右美托咪定 （De
5、xmedetomide）nDexmedetomide具有受体的高选 择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛 作用的药物，同时无明显心血管抑制及 停药反跳。n半衰期较短，可单独应用，也可与阿片 类或苯二氮卓类药物合用。n目前价格昂贵，ICU中未普及应用。镇静药物的给药方法n单次静注n持续静脉输注给药n靶控输注给药(TCI)n自动化反馈输注给药靶控输注给药 (Target controlled infusion,TCI)n靶控输注（Target-controlled infusion, TCI） 又称目标浓度输注，是指在输注静脉麻醉药时 ，以药代动力学和药效动力学为基础，通过调 节目标或靶位（血浆或效
6、应室）的药物浓度来 控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉 需要的一种静脉给药方法。n一种使用方便，一体小型化的丙泊酚TCI输注 装置“Diprifusor” 已经在临床应用。 镇痛治疗n药物治疗： 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（NSAIDS）局麻药 n非药物治疗： 心理治疗 物理治疗 阿片类镇痛药n吗啡n哌替啶n芬太尼n瑞芬太尼（Remifentanyl）n舒芬太尼(Sufentanyl)吗啡(morphine)n镇痛治疗中的金标准n肌注后15-30分钟起效，45-90达最大效 应，镇痛持续时间可达4-6小时。n副作用：恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、 尿潴留和皮肤瘙痒n5-
7、10mg肌注或静脉注射。ICU可持续静脉 输注。哌替啶（pethidine）n肌注10分钟起效，作用时间2-4小时。n不建议常规应用于术后镇痛。芬太尼（fentanyl）n镇痛效价为吗啡的80-100倍。n不良反应少，呼吸抑制，胸壁肌肉僵直 等。心率减慢很常见。n常与咪唑安定配合应用：咪唑安定50毫 克+芬太尼0.5毫克持续输注。舒芬太尼（sufentanyl）n起效比芬太尼快，镇痛效价为芬太尼的5 -10倍，作用持续时间约为其2倍。n0.1-0.3微克/千克，0.0015-0.01微克/ 千克/分钟持续输注。雷米芬太尼（remifentanyl）n目前作用时间最短的麻醉性镇痛药。n大剂量推注
8、时可引起胸壁肌肉强直，出 现呼吸抑制。曲马多n镇痛效价为吗啡的1/10n主要用于中等程度的急性疼痛和术后镇 痛。n副作用：呼吸抑制作用弱，恶心呕吐常 见。可乐定n1-肾上腺受体激动药，中枢性降压药， 近年发现其有镇静镇痛作用。n椎管内给药氟比洛芬脂（凯纷）n氟比洛芬酯为氟比洛芬的前体药物，是 非甾体类抗炎镇痛药，脂微球制剂具有 靶向、控释、缩短起效时间的作用。镇痛药物的给药方法病人自控镇痛 (patient controlled analgesia ，PCA)n由病人自己控制，小剂量，多次给药，以 维持一恒定的最低有效血药浓度，从而达 到最小用药量，最低副反应。n给药方法：静脉内，硬膜外，皮下肌松药与镇静n目前ICU内应用肌松药趋于减少，主要 用于气管内插管。n必要时应用肌松药，如癫痫持续状态， 严重的人机对抗等。知晓(awareness)n肌松药不是麻醉药n给肌松药时，同时要给予镇静药物n如只给肌松药，不给予镇静药物，就会 出现知晓现象。肌松药分类n去极化肌松药 琥珀胆碱（司可林）n非去极化肌松药 维库溴铵 阿曲库铵 哌库溴铵 罗库溴铵镇静镇痛治疗中重要器官功能的 监测n呼吸系统n循环系统总 结n镇静药物n镇痛药物n肌松药n镇静镇痛治疗中重要器官功能的监测谢谢大家2011.8.21
