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1、剖宫产术后再次妊娠的剖宫产术后再次妊娠的 阴道分娩阴道分娩 Vaginal Birth After CesareanVaginal Birth After Cesarean （VBACVBAC） 广州医学院第三附属医院广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 广州市重症孕产妇救治中心 20022002年发现的年发现的400400多年前多年前 的朝鲜时代的朝鲜时代“ “坡平尹氏木坡平尹氏木 乃伊乃伊” ”。研究人员利用三。研究人员利用三 维医疗影像技术对这个维医疗影像技术对这个“ “ 母子木乃伊母子木乃伊” ”进行复原后进行复原后 发现，发现，“ “母亲木乃伊母亲木乃伊” ”在胎在胎 儿
2、头部几乎已经从子宫出儿头部几乎已经从子宫出 来的生育最后一瞬间因子来的生育最后一瞬间因子 宫破裂死亡。宫破裂死亡。 内容内容 概概 述述 VBACVBAC适应证适应证 VBACVBAC的的禁忌证禁忌证 影响影响VBACVBAC的可能因素的可能因素 提高提高VBACVBAC的相关因素的相关因素 子宫破裂高危因素、子宫破裂的临床表现和处理子宫破裂高危因素、子宫破裂的临床表现和处理 VBACVBAC的产科处理的产科处理 VBACVBAC中子宫收缩剂应用问题中子宫收缩剂应用问题一、概一、概 述述 瘢痕子宫在再次妊娠或分娩期易发生破裂瘢痕子宫在再次妊娠或分娩期易发生破裂 ，是再次妊娠危及母婴生命的严重并
3、发症，是再次妊娠危及母婴生命的严重并发症 之一，也是再次剖宫产的主要指征。之一，也是再次剖宫产的主要指征。 美国人美国人Dr. Edwin CraginDr. Edwin Cragin在在l916l916年提出年提出“ “Once a Once a cesarean, always a cesarean.cesarean, always a cesarean.” ”的论断的论断 据文献报道，剖宫产再次妊娠阴据文献报道，剖宫产再次妊娠阴 道分娩（道分娩（VBACVBAC）成功率可达）成功率可达50%50%85%85%。二、二、VBACVBAC的适应证：的适应证：1 1前次剖宫产术式为子宫下段横切
4、口。术中无切前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切 口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。2 2本次妊娠距前次剖宫产本次妊娠距前次剖宫产2 2年或年或2 2年以上。年以上。3 3前次剖宫产指征不复存在；又未出现新的剖宫前次剖宫产指征不复存在；又未出现新的剖宫 产指征。产指征。4 4此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存 在异常情况。在异常情况。5 5试产过程中产程进展顺利。试产过程中产程进展顺利。6 6胎死宫内或胎儿有严重畸形者。胎死宫内或胎儿有严重畸形者。7 7患者愿意试产并了解阴道分娩及再次剖患者愿意试产并了解阴道分娩及
5、再次剖 宫产的利弊。宫产的利弊。8 8有较好的医疗监护设备，具备随时手术有较好的医疗监护设备，具备随时手术 、输血和抢救的条件。、输血和抢救的条件。三、三、 VBACVBAC的的禁忌证禁忌证 1 1前次剖宫产指征依然存在。前次剖宫产指征依然存在。 2 2前次剖宫产为子宫体部切口、前次剖宫产为子宫体部切口、T T形子宫切口，或虽为子形子宫切口，或虽为子 宫下段切口但愈合不良或术后感染。宫下段切口但愈合不良或术后感染。 3 3有子宫破裂史。及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手有子宫破裂史。及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手 术。术。 4 4此次妊娠距前次剖宫产不足此次妊娠距前次剖宫产不足2 2年年( (
6、相对禁忌相对禁忌) )。 5 5有两次或两次以上的剖宫产史。有两次或两次以上的剖宫产史。 6 6本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正等本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正等 。 7 7有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、臀位、有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、臀位、 巨大儿。巨大儿。 8 8试产失败或出现先兆子宫破裂。试产失败或出现先兆子宫破裂。 9 9高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。 1010患者拒绝试产。患者拒绝试产。 1111不具备抢救急症患者的条件。不具备抢救急症患者的条件。 1212孕产期用孕产期用B B超检查子宫疤痕的愈
7、合情况，一超检查子宫疤痕的愈合情况，一 旦发现子宫下段疤痕出现缺陷或下段厚薄不均旦发现子宫下段疤痕出现缺陷或下段厚薄不均 子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄 的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考 虑先兆子宫破裂，禁止试产。虑先兆子宫破裂，禁止试产。四、四、 影响影响VBACVBAC的可能因素：的可能因素： 1 1高危孕产妇评分愈高，阴道分娩可能性愈小。高危孕产妇评分愈高，阴道分娩可能性愈小。 2 2前次剖宫产的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手前次剖宫产的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手 术终止。剖
8、宫产后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上术终止。剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上 还取决于前次不良生产史对产妇产生的心理影响，或许前还取决于前次不良生产史对产妇产生的心理影响，或许前 次分娩受阻的因素此次已不再存在，但产程过长或产痛等次分娩受阻的因素此次已不再存在，但产程过长或产痛等 都会使产妇对试产产生惧怕。都会使产妇对试产产生惧怕。 3 3对需要绝育者，医患双方都有手术倾向，从而影响剖对需要绝育者，医患双方都有手术倾向，从而影响剖 宫产后再次妊娠阴道分娩率。事实上，阴道分娩后再行输宫产后再次妊娠阴道分娩率。事实上，阴道分娩后再行输 卵管结扎术的术后病率远比剖宫产低，绝育不应作为再
9、次卵管结扎术的术后病率远比剖宫产低，绝育不应作为再次 剖宫产手术的指征。剖宫产手术的指征。 4 4医患对剖宫产后阴道分娩认识均欠充分。医师医患对剖宫产后阴道分娩认识均欠充分。医师 作为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产作为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产 妇失去阴道试产的信心；产妇和家属受负面危险妇失去阴道试产的信心；产妇和家属受负面危险 因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。 5 5近年来，由于人们对分娩结局的期望值过高。近年来，由于人们对分娩结局的期望值过高。 再加上医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员再加上医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员 为降
10、低风险率，尊重病人的选择权益，对产妇及为降低风险率，尊重病人的选择权益，对产妇及 其家属的剖宫产要求均接受。其家属的剖宫产要求均接受。 6 6医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇 痛技术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。痛技术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。 不少人认为剖宫产较顺产更快速轻松，从而选择不少人认为剖宫产较顺产更快速轻松，从而选择 再次剖宫产。再次剖宫产。 7 7社会经济持续发展，计划生育政策的严格执行社会经济持续发展，计划生育政策的严格执行 ，因单次消费的观念，尽管剖宫产手术的费用比，因单次消费的观念，尽管剖宫产手术的费用比 阴道
11、分娩高，使大多数人能够且乐意承担。阴道分娩高，使大多数人能够且乐意承担。 8.8.有研究认为，男医师较女医师更愿意选择择期有研究认为，男医师较女医师更愿意选择择期 剖宫产。剖宫产。五、提高五、提高VBACVBAC的相关因素的相关因素 1.1.宫颈评分分以上；宫颈评分分以上； 2.2.先前仅一次剖宫产；先前仅一次剖宫产； 3.3.无前次剖宫产指征；无前次剖宫产指征； 4.4.先前有阴道分娩病史；先前有阴道分娩病史； 5.5.母亲年轻；母亲年轻； 6.6.体重适当 美国哥伦比亚大学体重适当 美国哥伦比亚大学Juhasz, GaborJuhasz, Gabor等等 对对19961996年年1 1月月
12、 20002000年年1212月月12131213例适宜例适宜VBACVBAC病病 例进行前瞻性研究，按孕前体重指数例进行前瞻性研究，按孕前体重指数BMIBMI分为四分为四 组：组： 29 , 29 , 各组病各组病 人的比例分别为人的比例分别为13.2%, 58.9%, 11.3%, and 13.2%, 58.9%, 11.3%, and 16.6%16.6%，VBACVBAC成功率分别为成功率分别为 83.1%, 79.9%, 83.1%, 79.9%, 69.3%69.3%和和 68.2%,68.2%,总的成功率为总的成功率为77.2%77.2%。 另外，孕期增重另外，孕期增重4040
13、磅者则为磅者则为66.8%66.8%。 由此可知：控制孕期体重增长，计划分娩由此可知：控制孕期体重增长，计划分娩 ，促宫颈成熟，选择适当病例，可提高，促宫颈成熟，选择适当病例，可提高 VBACVBAC成功率。成功率。六六、子宫破裂高危因素、子宫破裂、子宫破裂高危因素、子宫破裂 的临床表现和处理的临床表现和处理 子宫破裂：指子宫肌连续性中断，胎儿进子宫破裂：指子宫肌连续性中断，胎儿进 入或未进入腹腔，需急诊剖宫产或产后剖入或未进入腹腔，需急诊剖宫产或产后剖 腹探查。腹探查。 20032003年国外年国外Chauhan Chauhan 等报道：子宫破裂为等报道：子宫破裂为 VBACVBAC罕见的最
14、严重的并发症，发生率为罕见的最严重的并发症，发生率为 0.62%0.62%，导致孕产妇死亡率为，导致孕产妇死亡率为0.002%0.002%，围，围 产儿死亡率为产儿死亡率为 0.04%0.04%。高危因素：高危因素： 剖宫产的次数；剖宫产的次数； 分娩间隔时间；剖宫产术后分娩间隔时间；剖宫产术后2 2年内分娩，子宫破裂年内分娩，子宫破裂 风险高。风险高。 催产素引产或用前列腺素促宫颈成熟：据研究子催产素引产或用前列腺素促宫颈成熟：据研究子 宫破裂催产素组为宫破裂催产素组为2%, PG2%, PG组组2.9%, 2.9%, 两者都用为两者都用为 4.5%4.5%。 子宫畸形；子宫畸形； 母亲高龄
15、和肥胖；母亲高龄和肥胖； 产褥热；产褥热； 子宫下段的厚度：据统计，子宫下段的厚度：据统计，小于小于3.5mm3.5mm者者 子宫破裂发生率为子宫破裂发生率为 11.8%; 11.8%; 大于者为大于者为2.3%,2.3%, 正常人群为正常人群为1%1%。 子宫疤痕类型：经典切口和子宫疤痕类型：经典切口和T T形切口，估计形切口，估计 子宫破裂率为子宫破裂率为4 49 9；子宫下段纵切口，；子宫下段纵切口， 为为1 11.61.6；子宫下段横切口，为；子宫下段横切口，为0.20.21.51.5 。子宫下段横切口的缝合情况：子宫下段横切口的缝合情况： 19971997年国外年国外ChapmanChapman对照分析对照分析145145例，认为子宫例，认为子宫 下段横切口缝合一层者与两层者对下次妊娠愈后下段横切口缝合一层者与两层者对下次妊娠愈后 的影响无明显差异，的影响无明显差异， 但但20022002年，年，BujoldBujold回顾分析回顾分析21422142例例VBAC,VBAC,指出子指出子 宫下段横切口缝合一层者与两层者相较，下次妊宫下段横切口缝合一层者与两层者相较，下次妊 娠子宫破裂机率更高。娠子宫破裂机率更高。
