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1、上海交通大学医学院附属新华医院住院病史录姓名：陈和平性别：女年龄：57 岁床号：05住院号：861926入院日期：2012 年 02 月 07 日入院时主要症状及体征：主诉：左下肺癌术后 2 月入院化疗查体：神清，气平，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结（-） 。胸廓正常，双肺呼吸音清，未及干，湿罗音。HR80 次/ 分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹平软无压痛，双下肢无浮肿，NS(-) 。否认有既往史。特殊检查及重要会诊： 胸片：左侧胸腔下部胸膜增厚粘连。腹膜 B 超：左侧胸腔积液：肝、胰、脾、双肾未见明显异常：胆囊内未见结实。心电图：正常心电图腰椎 MRI“肺 CA 术后”患者：L2、L4 椎体局部信
2、号异常、转移可能大。病程与治疗结果：患者入院后完善各项相关检查，明确无化疗禁药，与 20120208 行化疗，方案为择菲、CDDP 化疗方案，过程顺利，患者无化疗反应，现化疗结束，一般情况可以，现无不适主诉，予以出院。出院后用药及建议：出院健康宣教；合理营养，注意休息，肿瘤科门诊随访，定期复查，按医嘱继续服药（一周复查血常规） 健择+卡铂化疗方案1、 第 1 天、第 8 天：健择（择菲） 1.6+生意盐水 250ml：静流2、 第 1 天：卡铂 200-300mg+0.9%生理盐水 500ml；静脉点滴3、 5%GNS 250ml+维生素 C2.0+B60.2+10%KCL 5ml+胃复安 2
3、0mg+速尿 10mg;静脉点滴4、 化疗后每周查血常规及肝功能护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价化疗药物外渗的处理 处理外渗的最有效方法就是预防外渗的发生！ 步骤：1 停止化疗 2 保留针头，患肢制动 3 抽吸出残留在针头，输液管中的药物或是疑有外渗的药物 4 拔掉针头 5 避免外渗部位受压 6 特殊化疗药物外渗时，按指导注射相应的解毒剂 7 使用特殊药物发生外渗，给予热敷或冷敷处理 8 抬高上肢 9 通知医生，并讨论外渗部位是否需要进一步处理及拍片常见抗癌药静脉外渗的解毒方法 1、氮芥 10%硫代硫酸钠 4ml 与无菌注射用水 6ml 混合，局部静注 5-6ml，外渗部位作多处皮下注射
4、；数小时重复。解毒机制：加速烷基化。 2、丝裂霉素 方法同上。另维生素 C1ml 局部静注。解毒机制：直接灭活。 3、阿霉素 （1）50-200mg 氢化可的松琥珀酸钠局部静注， 1%氢化可的松霜外敷；（2）8.4%碳酸氢钠 5ml+地米 4mg 局部静注，外渗部位多处皮下注射。解毒机制：减少炎症。 4、柔红霉素 8.4%碳酸氢钠 5ml+地米 4mg 局部静注，外渗部位多处皮下注射。解毒机制：减少药物与 DNA 结合，减少炎症。 5、放线菌素 D 方法同丝裂霉素。解毒机制：减少药物与 DNA 结合。 6、卡氮芥 8.4%碳酸氢钠 5ml 局部静注。解毒机制：化学灭活。 7、长春新碱、长春花碱
5、、足叶乙甙 8.4%碳酸氢钠 5ml 或透明质酸酶 1-6ml 每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。使用皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。解毒机制：化学沉淀；加快外渗药物的吸收、分散。 以上资料参考王华庆主编恶性肿瘤化疗方案规范及本科临床实践总结。化疗期预防静脉炎及药物外渗的处理及防治 恶性肿瘤患者化疗，由于抗癌药物的反复应用与长期静脉穿刺给药，易引起静脉炎及药物外渗。一旦发生药物外渗，给病人造成极大的痛苦，也造成不必要的医疗纠纷，甚至患者留下终身残疾。为解决临床护理难点，因此护理人员进行了大量临床研究，使药物外渗处理得到有效控制。为使化疗护士掌握这方面的基本知识和技能，对此并发症的病
6、因、病理、外渗分类、预防及渗漏处理及防治等作分别叙述。 1 病因病理 1.1 化疗静脉炎主要是由于化疗药物对血管的刺激而引起管壁化学性炎症。 1.2 渗出药物浸润皮下组织，血管通透性增加，组织炎性渗出，造成受损静脉皮肤周围形成水肿。 1.3 与细胞 DNA 结合的药物最易引起组织坏死，反应可在刺激性药物撤除后持续数周。 1.4 化疗药物的强酸、强碱或高渗性刺激可诱导增殖细胞成熟停滞也可导致局部组织毒性，造成内皮损伤。 1.5 配制药物过程中，不按操作规程、加药环境污染，也可使小毛细血管的微粒进入血管，刺激损伤血管内壁，产生组织水肿，形成炎症。 2 临床表现 2.1 在输液过程中常表现为沿血管走
7、行烧灼样疼痛或局部肿胀。 2.2 外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎性反应，如处理不及时或未加处理严重出现大水泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。 2.3 紫色红斑坚硬，烧灼样疼痛，皮下组织受累，并活动受限。 2.4 由药物刺激皮下组织，组织受损，刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋下淋巴结肿大、败血症等。 2.5 溃疡形成，由中心向外逐渐蔓延皮下组织坏死，边缘明显有表皮增生，并不整齐。 2.6 “静脉怒”反应 主要反应特征是沿血管静脉通路方向串状皮疹，沿血管走向局部有浅表的红斑、水肿、硬结、奇痒、触痛，个别患者表现为心悸、不适的感觉，停止用药约一天内症状消失，且无残留组织损伤。此反
8、应占 3%，多在阿霉素应用中。 3 化疗药物外渗的分类 化疗药物外渗对皮下组织损伤的程度可分为三类： 发疮性化疗药物；刺激性化疗药物；非刺激性化疗药物，护士应熟练掌握各种药物对局部刺激的强弱。 3.1 发泡性化疗药物 是临床上常见的并发症之一，主要由长春新碱、诺维本、托马克等、蓖环类抗肿瘤药物、阿霉素、表阿霉素及丝裂霉素等，一旦渗入血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。 3.2 刺激性化疗药物 可引起轻度组织炎症和疼痛，不可导致皮下及组织坏死，如氮烯咪胺（DTIC）和足叶乙甙（VP-16）等。 3.3 非刺激性药物 对皮肤及组织无明显的刺激，如 5-氟脲
9、嘧啶（ 5-Fu） 、顺铂（DDP ） 、甲氨喋呤（MTX）等。但也应引起注意。 4 预防措施 4.1 化疗科护士首先要加强责任心，了解化疗药物的分类和毒性，特别对毒性较强的发泡性化疗药物，制订静脉使用计划，选择血管管径粗、弹性好、走行直、易固定的静脉输注药物。 4.2 对于恶病质患者长期用药，血管充盈差，应主张颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、PICC 导管应用，可减少化疗药物外渗及静脉炎。 4.3 在输注过程中严密观察局部反应情况，巡视病房或更还液体时都要注意穿刺部位是否发生渗漏，确保液体通畅。 4.4 化疗药物稀释后浓度高，需短时间输注时更应密切观察，与患者作好宣教知识，保护静脉的重要性及外渗后
10、所产生的后果，让陪人积极配合。 4.5 对强刺激性药物，病人初次用药时，应做好健康教育、消除恐惧、着重指出药物的刺激性，注射部位疼痛或有异常感觉及时告知护士，不要强忍受，造成组织坏死。 5 化疗药物外渗的处理及护理 5.1 化疗药物一旦外渗或发现星点迹象，来不得半点马虎，即可立即停止输注。保留针头，接注射器抽出渗出液。再及时给予局部皮肤常规消毒 23 遍，根据外渗部位大小，应用解抗药物局部多点封闭，封闭范围应超过渗漏部位 3cm，抬高患肢，冷敷 24h，及时报告医生，做好渗漏情况记录。每天由责任护士观察局部反应情况。 5.2 周莲、姜明杰报道中华护理杂志 2000,35(2)119。50%葡萄
11、糖 20ml 加 25%硫酸镁 10ml和维生素 B12500ug 混合液浸湿纱布， 将纱布完全覆盖在化疗药物渗漏处皮肤，冷敷 2b。维生素 B12 参与体内许多化学代谢反应，促进受损皮肤粘膜上皮细胞及血管内皮细胞的修复、再生，防止伤口感染恶化，加速新生组织生长及修复毛囊、汗腺、皮下组织，起止痛作用。高渗糖（50%）及硫酸镁（ 25%）为高渗溶液，湿敷后对局部皮肤有消肿作用，且前者可给损伤组织的修复提供能量，从而有利于损伤恢复，总有效率达 96%。 5.3 表 1 常用抗癌药物解毒剂 药 物 解 毒 剂 剂 量 作 用 更生霉素 硫代硫酸钠 10% 4ml 减低与 DNA 结合 ACTD 或
12、Vitc(50mg/ml) 1ml 减低与 DNA 结合 阿霉素 碳酸氢钠 8.4%， 5ml 减低与 DNA 结合 ADM 地塞米松 4mg/ml 1ml 减轻炎症 光辉霉素 硫代硫酸钠 10% 4ml 迅速碱化 MTH EDTA150mg/ml 1ml 减低与 DNA 结合 丝裂霉素 硫代硫酸钠 10% 4ml 直接失活 MMC 或 Vitc(50mg/ml) 1ml 直接失活 长春花碱 碳酸氢钠 8.4% 5ml 化学沉淀 VLB 或透明酸质酶 150U/ml 1ml 促进药物吸收 长春新碱 碳酸氢钠 8.4% 5ml 化学沉淀 ACR 或透明酸质酶 150U/ml 加热 1ml 促进药
13、物吸收 卡氮芥 碳酸氢钠 8.4% 5ml 化学失活 BCNU 5.4 表 2 五例阿霉素外漏疗效观察 观 察 结 果 估计渗漏量 措 施 3 天 1 周 2 周 1 月 病例 1 碳酸氢钠 5ml IV 轻度疼痛 疼痛轻 痊愈 3ml 氢化考的松 5mg IV 无组织坏死 病例 2 碳酸氢钠 2ml IV 肿胀 肿胀消失 4ml 2m H 瘀斑 轻度瘀斑 氢化考的松 25mgIV活动 痊愈 25mg H 受限 活动自如 病例 3 碳酸氢钠 5ml H 末见到病人 轻度红斑和肿胀 痊愈 4ml 氢化考的松 50mg H 无组织坏死 病例 4 碳酸氢钠 4ml IV 偶有腕痛 腕痛减轻 4ml 氢化考的松 50mgIV 局部无红斑 局部无疼痛无组织 痊愈 肿胀或疼痛 坏死 病例 5 碳酸氢钠 2ml IV 局部肿胀 56ml 2ml H 症状逐渐减轻无组织坏死 痊愈 氢化考的松 50mgIV疼痛、红斑 5.5 表 3 抗肿瘤药物渗漏炎症反应时间 药物 反 应 开 始 反 应 时 间 更生霉素 12 周 2 周 阿霉素 12 周 2 周 光辉霉素 1 周 2 周 丝裂霉素 1 周 2 周 长春新碱 1224 h 2 周 药液外漏出现炎性反应的时间为 12 周，所以在注射时可疑有渗漏，即应按渗漏处理，切勿轻易放过而造成严重后果。 文献报告一例阿霉素注射于一周后开始出现炎性反应，疼
