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1、颅脑外伤的CT、MRI诊断华中科技大学同济医学院附属同济医院 周义成颅脑外伤（head injury of skull and brain）概述：颅脑外伤（Craniocerebral trauma）是一种常 见的外伤，占全身各部分损伤总数的20左 右，死亡率居首位。早期诊断、有效治疗可立即挽救患者生命 。影像学检查对颅脑损伤的诊断清楚明了， 对有效提高患者的生存率，降低致残率意义 重大，在平片、DSA、CT、MRI等技术中， 因CT具有普及性高、成像快等特点，应为首 选。颅脑外伤分类l一、原发性损伤l头皮血肿与撕裂伤l骨膜下血肿l颅骨骨折l脑挫伤(Brain contusions)l颅内出血
2、(intracranio-hemorrhage)l(六）血管损伤l七）外伤性脑积水颅脑外伤分类l（八）颅内异物l二、继发性损伤l（一）脑疝l（二）脑梗塞l（三）弥漫性脑水肿l（四）缺氧损伤l（五）后遗改变颅脑解剖一、原发性损伤 头皮血肿与撕裂伤头部外伤一般均有头皮血肿及头皮肿胀，或 头皮裂伤，撕脱伤等，一般肉眼可以诊断，CT、 MR检查均可见局部头皮肿胀、出血。撕脱伤往 往在急救时可能已缝合止血。骨膜下血肿成人较少见，多见于新生儿产伤后，头部局部 出现硬块，为骨膜下出血后很快出现局部肌化， 骨化形成。X线：外板处出现月牙形高密度灶 内可见骨小梁， 外为皮骨质。CT：颅骨外板见月牙形高密度，边清
3、月牙影内可见骨小梁 及低密度区颅骨骨折 线形骨折X线+CT： 骨折线僵硬，边缘锐利，无硬化边 与颅缝走行不一致，可穿越颅缝，涉及颅底 可并存颅内血肿 可并存CSF漏凹陷性骨折颅骨局限性凹入颅内，内外板，当大于1cm时，需行 手术CT+MR内外板见骨折线，骨窗内外板凹入颅内（骨窗）可同时伴有局部脑挫伤颅内血肿颅缝分离往往出现在颅缝闭合前，在儿童、年轻人中常见颅缝宽3mm，其正常（12mm）两侧颅缝不对称，相差大于1mm可伴颅内出血生长性骨折发生在儿童时期线形骨折，由于硬膜撕裂，并 突于骨折线之间，影响骨折线愈合，随着年龄增 长，骨缺损增大，使软脑膜突于此骨缺口。CT+MR：骨缺损呈梭形边缘有硬化
4、软脑膜或脑组织向缺损处突出爆裂骨折（blowout） 多发生在眼眶内壁 眼眶内壁凹陷 筛板骨折 筛窦内积液 眼肌疝入 眼肌增粗 眼球偶有凹陷颅底骨折（面N管，视N管，听小骨等 ）面N管骨折 骨折线穿过面N管视N管骨折 视N管变形 骨折线穿过视N管骨折片移位听小骨骨折乳突骨折 听小骨链不连续并发症颅内积气可出现硬膜外，硬膜下，蛛网膜下腔，脑室内积气。CT+MRCT相当的腔内或脑内出现气体有颅脑开放性骨折有穿通伤有窦腔骨折或为术后改变感染可出各种类型的感染 脑脓肿、脑膜炎 室管膜炎等CSF漏 常见有脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏往往伴有骨折，如前颅窝底筛板、蝶窦处骨 折、乳突岩骨骨折、等。CT+MR 冠扫
5、：薄层骨窗，必要时注射非离子造影剂 筛板、蝶窦骨壁骨折 窦腔内有液气平 天盖及乳突窦骨折，鼓膜撕裂 外伤性脑膨出局部颅骨缺损脑组织缺损处膨出。 外伤性脑积水（后述）脑挫伤(Brain contusions)原发性轴索损伤（Primary neuronal injury）弥漫性轴索损伤（Diffuse axon injury，DAI）此为脑外伤中导致死亡的最重要的因素往往由严重的闭合性脑外伤所致在发病时有典型昏迷，往往由剪切伤所致（突然加速， 减速，旋转） 病理：微小轴索泡（microscopic bulbs）或回缩球（retraction balls） 部位：灰白质交界面胼胝体上部脑干背外侧C
6、T+MR： 开始CT可正常 20%50%有异常脑干、灰白质交界处点状小出血灶，脑肿胀 复查时上述改变更明显 MR T1改变不明显T2多灶性高信号灶（灰白质交界处） 如出血明显T1有出血的信号改变T2年余后，有灶状低信号改变脑萎缩脑皮质挫伤在脑外伤中多见，外伤机理同前脑皮质表浅部 针尖大，线状出血。部位：脑回硬膜嵴，骨嵴处多见颞极，脑下表 面，侧颞皮质额极，脑回顶叶凸面。C T+MR开始CT可为阴性早期斑片状低密度灶+小高密度出血灶2448小时上述改变最明显 迟发出血灶，灶周有水肿，脑回肿胀随着时间推移低密度灶+水肿+C病灶处可强化脑干挫伤脑干挫伤剪切伤剪切伤脑干背外处撞击小脑幕切迹脑干背外处撞
7、击小脑幕切迹脑干挫伤脑干挫伤剪切伤剪切伤脑干背外处撞击小脑幕切迹脑干背外处撞击小脑幕切迹CT+MR通常为正常小点状出血，位于导水管周围深部灰质核团弥漫性脑肿胀原因不明，是细胞内或细胞外 通常出现在外伤后，多可能定轴索损伤 较轻的一型，或其早期CT+MR 脑室缩小，或部分消失 脑沟裂小，消失 脑白质，灰质密度低颅内出血(intracranio-hemorrhage) 硬膜外血肿是指外伤后聚集于硬膜外腔的血肿多伴有骨折和硬膜A撕裂病理：头颅直接损伤，骨折，脑膜血管破裂， 血液流至颅骨内板与硬膜之间，7080%颞骨、 颅骨骨折脑膜中A破裂，由于硬膜与颅骨粘连 紧密，出血局限，呈梭形CT 颅骨内板下梭
8、形高密度区，极少为半月形， 边界锐利，密度均 血肿范围一般不超过颅缝 颅骨骨折 占位效应，中线结构移位 继发改变：脑疝，脑梗塞，脑水肿，脑积水MR形态改变与CT相似，边锐利急性期T1 血肿呈等信号，但见脑回移位，并见硬膜T2-低信号灶（3）亚急性期-T1、T2均呈高信号灶脑出血 T1WI T2WI 灶周水肿急性颅内出血 等信号 等、或低 无恶急性内出血 高信号 高、或低 有（高）慢性 高 高与水肿之间见低信 号条，灶周低信号环硬膜下血肿（SDH）SDH发生于硬脑膜与蛛网膜之间，常见。根据血肿形成的时间和临床表现可分为急性、 亚急性和慢性SDH。病理：急性3d发生，皮质撕裂，挫伤，所至的动 脉和
9、静脉破裂，由于蛛网膜无张力，血肿范围较广， 多呈新月形 亚急性 4d2w，出血来源同急性，但出血较慢 慢性硬膜下血肿，2w，只有轻微外伤，或无外伤史 ，血肿周边形成纤维膜，血肿液化囊腔，血肿体积 大，可呈双凸状CT表现 急性：颅骨内板下月牙形高密度少数血肿内有CSF进入低密度血肿大，范围可广，可越过颅缝急性血肿常伴有脑挫伤，V窦撕裂占位效应明显，两侧都有血肿或颅底血肿时，占位效应可不明显，需加冠扫亚急性：新月形，月牙形等密度或稍高密度，混杂密度灰质内移，脑沟消失，脑室闭塞，移位可出现液平两侧等密度SDH，可无中线移位，看脑回移位，必要时加增强，或调窗位 慢性：慢性SDH血肿的形态和密度随时间而
10、异1月：混杂密度，上方可见液平，下方为高密度月牙形12月：血肿可呈梭形，低密度，脑回移位，占位较轻2月：低密度，CSF密度月牙形直到消失急性硬膜下血肿 颅骨内板下新月形， 薄层均匀高密度区亚急性硬膜下血肿 颅骨内板下新月形，高、低、等、混杂密度影慢性硬膜下血肿 颅骨内板下新月表，或梭形 ， 混杂密度或低密度影MR表现： 硬膜下血肿的信号改变，随期岭而异，与脑内，EDH相 仿急性：完整的RBC中全有去氧血红蛋白T2缩短 T2低信号区T1血肿信号与脑实质相仿，等信号占位效应亚急性：去氧血红蛋白高铁血红蛋白+溶血 形成T1缩短高信号 形成T2缩短高信号（此在CT上为待密度）慢性：早期慢性SDH同亚急
11、性信号改变 中晚期高铁血红蛋白继续氧化变化血红素 T1信号仍高于脑脊液 T2高信号脑内血肿 脑内血肿是指脑实质内出血呈大30ml以上。血 肿多由脑挫伤出血或动、静脉破裂所致。 病理：常见于额叶、颞叶、顶枕叶，绝大多数 可被CT发现， 但9%的病人为迟发血肿，往往见于受伤后 4872h内CT表现 急性： 脑内圆形或不规则形均高密度占位， CT值5080Hu，灶周有低密度水肿带 有占位效应脑疝，梗塞等 血肿破入周围间隙中铸型积血 骨折+脑挫伤+SHA 急性血肿亚急+慢性 小血肿吸收快低密度（24w） 周边吸收溶冰状或溶血状 24周血肿等 4周血肿，低密度，甚干为囊腔，与脑室相通者穿通畸形 +C时，
12、可出现靶征中心仍为未吸收出血，周边有包膜形成强化 形成囊肿，包膜内血管减少不强化， 外伤后迟发血肿：48h内CT为阴性，迟发血肿预后差，因此在外伤 后CT为阴性者，应严密观察，并随访CT急、慢性脑内血肿 脑内圆形、类圆形或不规则形均匀高密度区边清，灶周可有水肿，有占位效应慢性期，血肿不吸收，水肿、软化灶或囊性病灶MRI表现： 外伤性脑内血肿与高血压脑出血改变一样 急早性期：占位效应水肿高信号T1、T2等信号 急性期：同急早期，但T2信号降低，水肿信号极高 亚急性期：T1高信号，中心可为等T2高信号 慢性：T1高信号T2高信号+低信号边缘，水肿带消失脑出血 T1WI T2WI 灶周水肿急性颅内出
13、血 等信号 等、或低 无恶急性内出血 高信号 高、或低 有（高）慢性 高 高与水肿之间见低信 号条，灶周低信号环混合性血肿指外伤后，颅内形成两种以上的血肿硬膜下+脑内硬膜外+硬膜下硬膜外+脑血或三种并存脑室内出血 脑室内积血 可源自周围的出血破入脑室内 或室管膜出血破入脑室内 或脉络丛出血所致CT： 脑室内呈铸形高密度区，呈铸型 可呈出血仅存在两侧枕角，或四脑室内，三脑室后部 合并脑积水 室管膜下出血蛛网膜下腔出血 脑沟，脑池出现铸型高密度影脑室内，脑池出现铸型高密度影(2)沿室管膜出现点条状出血灶CT： 沿室管膜出现点状稍高密度 室管膜上线带状高密度蛛网膜下腔出血（SAH） 各种原因可引起S
14、AH，外伤及常见原因CT： 脑沟、脑池内见线条状高密度影，呈铸型 合并脑挫伤，脑出血 合并脑肿胀 可出现脑积水脉膜丛出血较为少见，为脉膜丛挫伤所致或为脉膜丛有血管畸形，轻微损伤后可出血CT： 脑室内积血 脉络丛上呈高密度(六）外伤性血管损伤外伤性动静脉瘘 往往由于穿通伤所致，常见有海绵窦， 岩上窦，动静脉瘘 颈内A静脉，颈外动脉静脉窦漏等 海绵窦A-V漏CT： 海绵窦扩大，密度增高 眼上V扩大，增粗 眼球突出 增强，动脉期血管窦，眼上V显影 与颈动脉密度一致 偷漏征头脑、中、前A不显影 CTA、MRA、DSA可见颈内A海绵窦眼上V显影l外伤性血管损伤l 在闭合性脑外伤时，可出现血管断裂， 撕裂
15、，夹层，假性动脉瘤，动静脉血栓 ，静脉，静脉窦破裂出血，血栓等。l1动静脉瘘l 往往由穿通伤所致，常见有海绵窦，岩上窦 ，动静脉瘘l颈内A-静脉，颈外动脉-静脉窦瘘等l海绵窦A-V瘘lCT：l海绵窦扩大，密度增高l眼上V扩大，增粗l眼球突出l增强，动脉期血管窦，眼上V显影与颈动脉 密度一致l偷漏征.大头脑中、前A不显影lCTA、MRA、DSA可见颈内A-海绵窦瘘l 眼上V显影，增粗。l2外伤性夹层动脉瘤lCT：l颈动脉出现2种密度l可出现小月牙形稍高密度l供血区脑梗塞lCTA、MRA颈动脉血管变窄l夹层lDSA血管狭窄，闭塞l3假性动脉瘤l多为穿通伤所致l出血，假性包膜形成，与血管相通lCT：l出血灶，边较清，无水肿。l与动脉相通在增强后显影与动脉密度一 致l有占位效应lDSA、MRA、CTA 囊袋灶-与动脉相通l4脑内动脉闭塞、血栓形成lCT MR：l动脉血管管
