肾脏病与药物治疗

《肾脏病与药物治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾脏病与药物治疗（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、肾脏病与药物治疗肾脏病与药物治疗郑丹侠郑丹侠肾小球疾病的分型肾小球疾病的分型 按临床表现分型按临床表现分型 按功能改变分型按功能改变分型 按病变的解剖部位分型按病变的解剖部位分型 按发病机理分型按发病机理分型 按病因分型按病因分型肾小球疾病的临床分型肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征肾病综合征肾小球疾病的临床分型肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 起病较急，一般有血尿，可有前驱感染史，预后良好起病较急，一般有血尿，可有前驱感染史，预后良好 急进性肾小球肾

2、炎急进性肾小球肾炎 起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现 较重的肾功能损害较重的肾功能损害 肾炎或肾病综合征肾炎或肾病综合征 肾功能损害呈进行性加重肾功能损害呈进行性加重 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 起病缓慢，病情迁延起病缓慢，病情迁延 可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿中的一种可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿中的一种 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 单纯性蛋白尿或血尿单纯性蛋白尿或血尿肾病综合征肾病综合征肾病综合征定义肾病综合征定义 一组临床症候群一组临床症候群 大量蛋白尿：大量蛋白尿：3.53.5g/dg/d 低白蛋白血症：低白

3、蛋白血症：3h5强的松龙3h5甲基强的松龙3h4地塞米松5h0.75剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg 氢可的考8-12h1.01.020mg 泼尼松12-36h3.50.85mg 泼尼松龙12-36h40.85mg 甲泼尼龙12-36h54mg 阿塞松12-36h54mg 地塞米松36-54h300.75mg糖皮质激素的治疗原则糖皮质激素的治疗原则 早期、足量、长疗程早期、足量、长疗程 早期早期-诊断明确即用药诊断明确即用药 足量足量- 强的松：强的松：1 1mg/Kgmg/Kg体重体重 8-128-12周周 尿蛋白阴转后，再用尿蛋白阴转后，再用2 2周

4、周 甲基强的松龙：甲基强的松龙：500-1000500-1000mg/mg/次。天，连用次。天，连用3 3天天 长疗程长疗程-1-2-1-2年年 如何减量：每如何减量：每2-42-4周减周减10-20%10-20%，可以先快后慢，可以先快后慢 维持剂量：维持剂量：5-155-15mg/mg/天，维持半年天，维持半年激素治疗反应激素治疗反应激素敏感型 用药8周内肾病综合 征缓解激素依赖型激素减药到一定程度 即复发激素 抵抗型激素治疗无效（12周 16周？）糖皮质激素治疗的疗效分析糖皮质激素治疗的疗效分析 与病理类型密切相关与病理类型密切相关 感染感染 其它并发症其它并发症 患者的依患者的依从性从

5、性 难治性肾病综合征？难治性肾病综合征？糖皮质激素的不良反应主要包括两个方面：糖皮质激素的不良反应主要包括两个方面： 撤药综合症撤药综合症 长期大剂量使用糖皮质激素产生的不良反应长期大剂量使用糖皮质激素产生的不良反应撤药综合症撤药综合症 长期大量使用糖皮质激素治疗后骤然停药的过程中，会产生发热、肌痛、关节痛、全身不适或病情反跳 等症状 这主要由于是长期外源性糖皮质激素治疗反馈性抑 制了促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）的分泌，从而可引起肾上腺皮质萎 缩和机能不全 一般强的松给药小于5mg/d，即使用数年，撤药也是安全的 但当强的松给药大于60

6、mg/d时，即使用710天， 也可能出现撤药综合征 糖皮质激素的停药应采取逐渐减药至停药的方法或 在停药过程中给以一定量的ACTH治疗 肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药时间长短 和个体差异等有关糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用 向心性肥胖向心性肥胖 痤疮痤疮 高血压高血压 血糖增高（糖尿病患者需警惕）血糖增高（糖尿病患者需警惕） 引起精神与行为的异常引起精神与行为的异常 无菌性股骨头坏死无菌性股骨头坏死长期大剂量使用糖皮质激素的长期大剂量使用糖皮质激素的 不良反应及防治不良反应及防治糖皮质激素所致的骨损害糖皮质激素所致的骨损害 长期应用糖皮质激素的患者会导致骨质长期应用糖皮质激素的患者

7、会导致骨质 疏松，因此需定期进行脊椎骨的放射检疏松，因此需定期进行脊椎骨的放射检 查，一旦发现有骨质疏松的迹象，应停查，一旦发现有骨质疏松的迹象，应停 药药 放射性检查的异常往往表示骨的病变已放射性检查的异常往往表示骨的病变已 相当严重，所以近年来主张在长期用药相当严重，所以近年来主张在长期用药 以前和用药中反复检查患者的骨密度，以前和用药中反复检查患者的骨密度， 一旦发现异常，即可早期给予处理。一旦发现异常，即可早期给予处理。 长期大量应用激素并发股骨头坏死，长期大量应用激素并发股骨头坏死， 在我国已常见。在我国已常见。 股骨头坏死一旦发生，如果未经治疗，至少股骨头坏死一旦发生，如果未经治疗

8、，至少 80%80%的患者将遵循的患者将遵循“坏死坏死- -塌陷塌陷- -髋关节骨性关髋关节骨性关 节炎节炎”的发展规律，在伴随髋关节疼痛的同时的发展规律，在伴随髋关节疼痛的同时 ，逐渐导致关节活动及行走功能部分或完全丧，逐渐导致关节活动及行走功能部分或完全丧 失，患者因而失去生活能力，危害将十分严重失，患者因而失去生活能力，危害将十分严重 ，呼吁医务工作者引起足够的重视。，呼吁医务工作者引起足够的重视。激素性股骨头坏死病的一般规律激素性股骨头坏死病的一般规律 激素的应用与股骨头坏死发病在时间上有明显的滞后性。激素的应用与股骨头坏死发病在时间上有明显的滞后性。 由于激素使用以内科为主，而患者有

9、骨科疾患到外科诊治由于激素使用以内科为主，而患者有骨科疾患到外科诊治 ，不易联想激素原因。，不易联想激素原因。 股骨头坏死的发生与激素的种类、用药方式和给药途径的股骨头坏死的发生与激素的种类、用药方式和给药途径的 关系：关系： 中长效类（地塞米松、强的松、强的松龙）严重于短效类中长效类（地塞米松、强的松、强的松龙）严重于短效类 （氢化可的松、可的松）（氢化可的松、可的松） 静脉给药严重于口服给药静脉给药严重于口服给药 短程大剂量冲击疗法严重于小剂量的长期应用短程大剂量冲击疗法严重于小剂量的长期应用 骨损害与激素剂量骨损害与激素剂量 LandmanLandman等人等人19871987年研究认为

10、摄入强的松剂量超年研究认为摄入强的松剂量超 过过2 2mg/kgmg/kg以上时，发生骨坏死的危险性增加，以上时，发生骨坏死的危险性增加，JonesJones认为成人使用强的松危险阈值为认为成人使用强的松危险阈值为20002000mgmg 短期内摄入激素剂量，以强的松为例，大于短期内摄入激素剂量，以强的松为例，大于 20002000mgmg以上时发生股骨头无菌性坏死的危险明显以上时发生股骨头无菌性坏死的危险明显 增加增加 认为激素性股骨头坏死，最疑应为认为激素性股骨头坏死，最疑应为2 2weekweek，强的松强的松 剂量为剂量为20002000mgmg，多数应在多数应在1 1monthmon

11、th以上，剂量超以上，剂量超 过过40004000mgmg其它免疫抑制药物其它免疫抑制药物环磷酰胺(CTX) :CTX属烷化剂中的氮芥类，是目前应用中较 强的免疫抑制剂之一，它通过干扰细胞周期 而起作用，对增殖周期中各期细胞均有杀灭 能力，但主要阻断G2期细胞环磷酰胺 CTX能作用于细胞内的DNA或rRNA ,影响B 淋巴细胞分泌抗体,从而减轻肾小球基底膜 损害。 还可提高皮质激素疗效,减少皮质激素用 量,降低皮质激素副作用,因此和强的松合 用效果更好。环磷酰胺环磷酰胺 静脉冲击疗法静脉冲击疗法 0.5-10.5-1g/g/次，次，1 1次次/ /月月 总量：通常总量：通常6-86-8g g，

12、必要时必要时12-1412-14g g 口服给药口服给药 副作用：副作用： 近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制 ，肝损害，脱发，肝损害，脱发 远期：？远期：？ 是从多孢木霉菌的代谢产物中提取，相 对分子量为1202，是一种含11个氨基酸 的环化多肽。主要机制是通过干扰淋巴 细胞的活性，阻断参与排斥的体液和细 胞效应，选择性抑制细胞周期中G0或G1 期T淋巴细胞的早期阶段，对成熟和增生 中的T细胞没有抑制作用。CsA主要用于器官移植， 也用于自身免疫性疾病及肾脏疾病。环孢素A 二线药物 用于难治性肾病综合征 用法 5mg/kgd，分2次口服

13、血浓度谷值100-200ng/ml 2-3个月后缓慢减量 共服半年左右 副作用 肾毒性 肝毒性 高血压 高尿酸 多毛 牙龈增生环孢素A（CsA）FK506 (Tacrolimus ,普乐可复 ) FK506 联合激素治疗可使相当经标准激 素和CsA 治疗无效的特发FSGS 患者维持 缓解。 Tacrolimus 用于激素低抗的膜性肾病有一 定疗效。FK506 治疗型LN 的疗效 FK506 迅速、稳定地降低尿蛋白的作用 并非单纯由于GFR 下降,而是通过抑制免 疫炎症反应、减轻肾小球损伤达到降低 尿蛋白的效应。 研究发现,FK506治疗的患者血清白蛋白 升高非常迅速,可能与FK506的肝营养作

14、 用相关。普乐可复（ FK506） FK506治疗最常见的副作用是SCr的可逆 性升高,治疗初期近半数患者SCr较治疗 前升高超过25% Van Hooff 报道血糖升高及糖尿病是应 用FK506 过程中较为常见且严重的不良 反应,应引起高度重视。雷帕霉素（rapamycin, sirolimus） RAPA是1975年由加拿大Ayerst研究所从 放线菌培养液中分离出来的大环内酯类 抗生素，主要在肝代谢，是一种强有力 的高效低毒免疫抑制剂。霉酚酸酯(mycophenate maftil ,MMF) 1.MMF治疗激素依赖和激素抵抗的肾病综合征 可减少CSA或激素用量并降低复发率。 2.研究显

15、示MMF治疗重症增生性狼疮性肾炎,较 传统的CTX更能有效地控制蛋白尿和血尿;抑制 自身抗体尤其是抗dsDNA 抗体的产生以及降低 冷球蛋白的水平;减少微血栓和新月体形成及免 疫复合物的沉积;减缓肾小球硬化,是治疗重症 狼疮性肾炎有效且安全的药物。 3.Haubits等报道MMF成功用于ANCA相关性血 管炎的治疗,但对伴有ESRD者慎用。霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF） 免疫抑制剂，二线用药免疫抑制剂，二线用药 选择性抑制选择性抑制T T、B B淋巴细胞淋巴细胞 近年来治疗近年来治疗NSNS初步经验初步经验对于激素依赖型、激素抵抗型有效对于激素依赖型、激素抵抗型有效 可使激素顺利撤下可使激素顺利撤下 副作用可耐受副作用可耐受 价格昂贵价格昂贵来氟米特（来氟米特（LEFLEF） 免疫抑制剂，二线用药免疫抑制剂，二线用药 抑制嘧啶合成，抑制抑制嘧啶合成，抑制NF-NF-kBkB的激活的激活 临床结果临床结果多数在多数在1212周内减少尿蛋白，周内减少尿蛋白， 与与MMFMMF相比疗效无显著性差异相