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1、 贯彻指南，ACS患者需早期、积极的他汀治疗急性冠脉综合征ACS非ST-段抬高STEMI不稳定心绞痛 (UA)NSTEMI心肌梗死 (MI)NQMIQwMI炎症，斑块破裂，血栓，内皮功能不全， 和/或血管收缩治疗选择: 抗缺血药物，抗血栓药物，血管重 建术，他汀，ACEI 治疗选择： 通过溶栓治疗或血管重建术尽快使 血管再通STEMI=ST-segment elevation MI; NSTEMI=non-ST-segment MI; NQMI=non-Qwave MI; QwMI=Qwave MI; ACE=angiotensin-converting enzyme. Bertrand ME
2、 et al. Eur Heart J. 2002;23:1809-1840; Braunwald E et al. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2002. ACS的定义和分类ACS患者处于不稳定的高危状态n1、中国ACS患者治疗现状？ACS二级预防研究：CPACS研究Gao R Patel A et al Heart 2008 94:554-60CPACSCPACS提示提示ACSACS的诊断和治疗与指南的要求还的诊断和治疗与指南的要求还 存在显著的差距存在显著的差距Gao R Patel A et al Heart 2008 94:5
3、54-60n研究目的:中国ACSACS住院病人防治实践和可改善因素。住院病人防治实践和可改善因素。n研究对象：18省市51家医院的多中心前瞻性研究。2973名ACS病人入选。n研究结果：20%ACS20%ACS的诊断与客观检查不符，很少医院按指南要求对病人的诊断与客观检查不符，很少医院按指南要求对病人进行危险分层以指导临床处理，住院病死率为进行危险分层以指导临床处理，住院病死率为5%5%，住院再梗，住院再梗发生率为发生率为8%8%，心衰发生率为，心衰发生率为16%16%。CPACSCPACS提示提示ACSACS患者的他汀治疗率还需进一患者的他汀治疗率还需进一 步提高步提高2007年8月， AC
4、C/AHA发表UA/NSTEMI管理指南Circulation, 2007;116(7):e148-304新指南进一步强调 ACS患者应早期、积极他汀治疗 所有UA/NSTEMI患者均应在入院24小 时检测血脂 无论基线LDL-C水平，UA/NSTEMI患 者及血管重建术后患者均应给予他汀治 疗 住院患者均应在入院即启动他汀治疗 LDL-C水平升高(100mg/dl)的 UA/NSTEMI患者应积极控制LDL-C水 平至50% 斑块仍在进展.60%LDL-C降低相同幅度，立普妥组斑块进展低于普伐他汀组。45%虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限REVERSAL：阻断斑块进展，立普妥只需L
5、DL-C降低 45，普伐他汀需要降低60LDL-C变化%Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080他汀早期/快速获益机制假设：多效 性？Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制(早期/快速作用)血脂相关 (较慢/长期作用)内皮功能不全 / 激活高凝/ 血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症/ 免疫激活他汀肝脏肝脏 胆固醇胆固醇 合成合成斑块破裂/ 血栓栓塞富含脂质的斑块血栓血栓脂核脂核他汀降血脂不应是他 汀早期/快速获益 主要机制ACS患者的病理生理特点： 不稳定易损斑块,
6、伴随活跃的炎症反应n内皮受损n炎症反应n氧化应激n易损斑块nRUSSELL ROSS. The New England Journal of Medicine. 1999;340;115他汀早期获益的机制：多效性？改善内皮功能稳定斑块抗炎抑制血小板聚集/抗凝Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159不同他汀，分子结构不尽相同HOO HOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHH CH3CH3辛伐他汀普伐他汀OH3CH3CH3COO H3CH3COFOHOHNa+CO氟伐他汀NCH3CH3Mason et al. Am J Card
7、iol. 2005;96(suppl):11F.因为共同的药效基团（ 二羟基庚酸基团，抑制 HMG-CoA还原酶），都 叫他汀但不同他汀，与药效基 团相连的取代基不同造成了药效学和药代动 力学的差异疗效、安全性和降脂外 作用的差异OOFOHOHCa+OCH3H3CNNHC药效基团取代基团立普妥活性代谢产物 对HMG-CoA还原酶抑制活性与母化合物相等, 半衰期更长(20-30h) 可直接抑制血管壁及肝脏中的胆固醇合成 更强抗氧化能力Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F立普妥独特的取代基，和药效基团共同作 用生成独特的羟基化活性代谢产物，他汀 中独有活性代谢产物
8、（他汀独有）立普妥的作用活性代谢产物的作用可解 释：与其他他汀相比，立普妥更早更大幅 度获益更显著的多效性独特的分子结构、药代动力学 提示立普妥更显著的多效性立普妥112OOFOHOHCa+OCH3H3CNNHC药效基团取代基团-100102030405060立普妥代谢产物抑制氧化生成 (%)立普妥原体与对照组相比P0.01辛伐他汀立普妥代谢产物抗氧化作用显著优于其它他汀Walter MF et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(suppl A):529A. Abstract 882-4. 洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀000阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPI
9、O增强型MRI信号强度差值（SI ）USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide)增强型MRI 信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低巨噬细胞活性低高大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强P=0.3039P0.000180mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少浸润，10mg未能抑制巨噬细胞活性J Am Coll Cardiol 2009;53:00000大剂量阿托伐他汀的抗血小板作用更强LDL-C降幅相同，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表达显著降低，10mg组未降低J Am Coll Cardiol 2007;49:103542阿托伐他汀 40mg阿托伐他
10、汀 10mg+依 折麦布阿托伐他汀 40mg阿托伐他汀 10mg+依 折麦布他汀 多效性抗炎抗栓扩张冠脉微血管改善内皮功能ARMYDA-EPCs：2EPC（服药後术前，术后8 小时、12小时） 持续TXA2合成： 3阿司匹林+阿托伐他汀 阿司匹林 (P=0.03)扩张冠脉微血管： 4冠脉血流速度储备ARMYDA-CAMs：1ICAM-1 E-Selection 1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 2005
11、 5 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100； 7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2. （24小时以内）5,6（3小时以内） 8（3-24小时）3（24小时以内）7立普妥早期获益的基础多效性2006 ESC稳定性冠心病防治指南 曾专门论及立普妥的降脂外作用他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其 它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件 。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术
12、前 7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。 短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药 物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观 察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正 常”的患者。 2006 ESC稳定型冠心病防治指南(Am J Cardiol 2005)不同他汀终点研究获益时间 -立普妥彰显早期获益来自美国血脂管理项目的经验：CHAMP 早期处方他汀提高长期治疗依从性Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.CHAMP: 出院后1年的心血管事件风险显著降低 Fonarow
13、GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822.Event Rate, %RecurrentRecurrent MIMIHeartHeart FailureFailureHospital-Hospital- izationizationTotalTotal MortalityMortalityPre-CHAMPPost-CHAMP7.84.714.87.03.3* 2.67.6*3.3* P0.05总结n ACS患者体内存在多个不稳定斑块，再发心血管事件风险高n 依据指南，ACS是极高危患者，无论基线LDL-C水平，均应早期(入院即处方)、积极他汀治疗n 循证证据表明ACS患者应用阿托伐他汀可更早获益n 早期处方他汀提高长期治疗依从性谢 谢！
