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1、肝脏储备功能评估 与安全肝切除量-drmaple 造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危 险因素术中大出血、 术后肝功能衰竭 目前肝切除术后死亡的主要原因-术后肝 功能衰竭 如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后 发生肝衰的危险性？ 肝脏储备功能评估方法 肝脏主要生理功能：1. 代谢功能：糖、脂肪、蛋白质、核酸、Vit、激素、胆红素、胆酸、铁铜等2. 排泄功能3. 解毒功能4. 凝血及纤溶因子的合成肝脏储备功能评估方法 肝脏功能的不同方面都可以用于肝脏储备 功能的评估 临床上实际可以应用的却为数不多 目前对肝脏储备功能的判断方法：血清学肝功能生化检查、定量肝功能试 验、影像学检查、临床肝功能评分系
2、统等 血清学肝功能生化检查 通过酶学测定、血清白蛋白、前白蛋白、 总胆红素、凝血酶原时间(PT ) 等来分别了 解肝细胞损害情况和肝脏代谢、合成、分 泌功能 其中有些指标是临床肝功能评分的重要指 标定量肝功能试验 通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试 药物来测定肝脏功能, 可以较好地反映肝脏 储备功能 较为常用的定量肝脏储备功能测定方法： 吲哚氰绿滞留率( ICGR)、利多卡因代谢试 验、动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有 一定范围的应用 需要注意的是这些定量肝功能试验都不同 程度受到肝脏血流量的影响 定量肝功能试验 吲哚氰绿( ICG) 是一种有机染料, 可以被肝脏快速 摄取后经胆道排入
3、肠道, 且不能被肠道再吸收 过夜禁食后静脉注射ICG 0. 5mg/ kg 体重, 分别 于0、5、10、15、20 分钟抽取静脉血, 用分光光 度计测定ICG, 计算血中ICG 滞留率 临床上以15 分钟ICGR -15 来衡量肝脏储备功能, 正常ICGR-15 为3. 5 10. 6% ICG 和胆红素在肝细胞转运过程中与同一载体结 合, 存在竞争性抑制, 血清胆红素 3mg/dl 时, ICGR215 一般降低10 20%。对血清胆红素水 平明显升高的病人, ICGR215 不能作为肝脏储备 功能的判断指标 定量肝功能试验 利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细 胞色素P-450
4、代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺 (MEGX ) , 测定血中M EGX 水平来判断肝脏储备功 能 正常值 50ng/ml 利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估, 因为慢性 肝病病人血MEGX 0. 38 的病人术后均 无肝衰发生, 而出现术后并发症的病人预测 残肝指数均51.3 血浆白蛋白(g/l) 35 3035 51.3血浆白蛋白(g/l) 35 3035 6临床肝功能评分系统参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高 压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红 素和血浆白蛋白加以改动。武汉会议分级(1983年) 项 目 血清胆
5、红素(mol/L) 51.3 血浆白蛋白(g/l) 35 3035 6 谷丙转氨酶(金/赖)(u) 200 腹水 无 少、易控制 多、难控制 脑病 无 无 有 慢性肝功能不全评分 慢性肝功能不全评分( chronic liver dysfunction score, CLD 评分) 一般认为该评分系统在预测肝切除手术后死亡风险 上比Child-Pugh 评分系统更可靠 对合并慢性肝功能不全病人进行肝切除手术时作者 的选择标准为:Child-Pugh A 级、CLD 评分1 5 患者, 可进行大量肝切除手术; Child-Pugh B 级、 CLD 评分1. 62.0 患者, 可进行小量肝切除手
6、术; Child-Pugh C 级、CLD 评分2. 12. 4 患者, 只能 进行局限性肝切除手术; CLD 评分超过2. 5 以上的 患者不能进行任何类型的肝部分切除手术 慢性肝功能不全评分终末期肝病模型 2001年，为了能够准确预测晚期肝硬化病人的生 存情况, 有学者提出了终末期肝病模型(MELD) 其计算公式为:3. 8ln 胆红素(mg/dl) + 11. 2ln ( INR ) + 9. 6ln 肌酐(mg/dl) + 6. 4(病因 : 胆汁性或酒精性为0, 其它为1) 目前MELD 评分被认为可判断终末期肝病患者病 情的严重程度, 也被用于决定终末期肝病患者肝移 植的先后顺序
7、多因素综合判断 测定肝脏储备功能的方法很多，由于一种试验只能反映其 功能的某一个侧面，具有一定的限度和局限性，而影响肝 功能的的因素是多方面的，必须用多项指标进行综合判断 Pugh既缺乏灵敏的肝功能指标、其白蛋白标准过低而胆 红素标准偏高、又未能引入反映肝硬化程度的指标而存在 着明显的缺陷 近年来，不少学者对多项肝功能指标进行了量化处理，并 引入了统计学方法分析。如日本学者Noguchi等人检测白 蛋白、胆红素、PT、KICG、ICGRmax、OGTT等10项肝 功能指标，对各项指标检测值的高低进行分级，并建立数 学模型预测总的手术风险（total risk，TR） 尚无权威性标准肝脏储备功能
8、测定与安全肝切除量 Imamura根据有无腹水、血清总胆红素水平和 ICGR -15 等三项指标, 提出在需要进行肝切除术 的肝硬化病人中安全肝切除范围选择标准为: 血清总胆红素2. 0mg/d l 或出现不可控制的腹水 等失代偿性肝硬化表现患者, 不能进行任何类型肝 切除手术; 血清总胆红素为1. 61. 9mg/dl 患者只能进行肝 脏肿瘤摘除术; 血清总胆红素为1. 1 .5mg/dl 患者可进行局限 性肝部分切除术; 肝脏储备功能测定与安全肝切除量 对无腹水和血清总胆红素正常的患者, 根据ICGR-15 选择肝切除手术类型 即ICGR-152mg/dl、不可控制的腹水或Child-Pu
9、gh 分级C 级的病人列为肝脏手术的禁忌证, 但因胆道肿瘤阻 塞引起的黄疸不在此列 对肝脏储备功能评估和安全肝切除 量的认识 对A 级和部分B 级的病人,建议开展ICGR-15 测定 对ICGR-1520%的病人不宜进行肝叶或段切除术 , 根据术中肝硬化情况可以选择局部肝切除术、肝 肿瘤摘除术, 甚至仅采用射频消融或无水酒精注射 治疗 在对肝脏储备功能评估的过程中, 要尽可能减少由 于对不同肝脏储备功能评估方法认识不足造成的 手术指征掌握过严, 使一部分肝脏肿瘤病人丧失了 治愈性切除的机会, 也要避免不考虑肝脏储备功能 情况盲目进行不恰当肝切除手术造成的病人术后 肝衰死亡 对肝脏储备功能评估和
10、安全肝切除 量的认识 尽管切除70 80% 正常肝脏后仍可以保持肝功 能正常, 但这一安全切肝量的观念随着活体肝移植 技术的开展正逐渐受到挑战。因为大多数活体肝 移植中心进行供肝切除的安全上限为总肝体积的 6570% , 令人遗憾的是仍有极少数捐肝供体术 后死于肝衰 另一方面相当数量病人接受的移植肝脏只相当于 标准肝体积的30% 或接近30% , 但术后却非常顺 利的存活下来 对肝脏储备功能评估和安全肝切除 量的认识 对正常肝脏的病人肝切除范围不应超过 70% (如肝右三叶切除术) 合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的 病人肝组织切除量则最多不能超过实际肝 体积的50% , 以免术后发生肝衰
11、需要注意的是一些肝组织正常的病人因肝 脏肿瘤巨大,手术中的切肝量可能70% , 但 只要其实际的非肿瘤肝实质切除量明显低 于70% , 病人术后多数能够顺利康复 对肝脏储备功能评估和安全肝切除 量的认识 术中根据肝脏病变情况结合术前对肝脏储 备功能的评估, 具体选择合理的肝切除量可 能是肝脏外科医师明智的选择 应该注意肝切除术后是否发生肝衰不仅与 肝脏储备功能、切肝量有关, 也受到手术技 术和围手术期处理的影响 对肝脏储备功能评估和安全肝切除 量的认识 选择大切口增加对肝脏的暴露和减少对肝 脏的挤压 间歇性肝门阻断减少出血量和缺血性损伤 精细的肝断面切除技术 术中尽可能减少翻转肝脏 将残留肝脏固定在原解剖位置减少对出入 肝血流的影响对肝脏储备功能评估和安全肝切除 量的认识 麻醉过程中采用控制性低中心静脉压帮助 减少手术出血 尽可能避免或减少输血等对预防肝切除术 后发生肝衰也有重要意义 在术后处理上应重视和加强监护、营养支 持和及时防治肝切除术并发症等, 注意避免 液体过量可能造成的组织水肿和肝脏充血
