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1、赠人）： （写明姓名、住址）乙方（受赠人）： （写明姓名、住址）甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：一、甲方所有的 （写明遗赠财产的基本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费 元，医疗补助费 元（可以约定其他费用）。三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的
2、，乙方有权终止协议。五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。六、本协议自 日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。甲方： （签字、盖章）乙方： （签字、盖章）年 月 日赠人负责遗赠人生前生活费用或者其他附带条件的协议。遗赠协议是双务的，它是公民生前处理自己财产的行为。通常用于无生活来源的人与社会组织之间的互助扶养关系。签订遗赠协议应当注意的问题有：（1）遗赠协议的标的物必须是遗赠人自己所有的财产或者某种权利，遗赠人不能把不属于自己或者自己无权处理的财产和权利赠送他人，否则，构成侵害他人权益的行为。（2）遗赠人有负责遗赠财产完好的义务。要明确终止、变更协议的条件。（3）合同中要写清楚遗赠人有权处理财产的证明文件，确保遗赠行为的合法有效。
