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1、血液净化在ICU中应用上海长征医院急救科 林兆奋血液净化 腹膜透析：PD 血液透析：HD 连续肾脏替代治疗：CRRT 血浆置换：TPE 血液灌流：HP 血浆滤过吸附：CPFA 免疫吸附：Immuno- adsorption临床应用CBP的基本理念通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡、免疫功能，从而为后续的病因疗法创造条件，争取时间。对CBP治疗作用的重新认识强大的净化作用 （传统）Blood Purification调节内环境平衡 （现代）Regulate Homeostasis组
2、织间隙置换作用 （最新）Intercellular replacementCBP治疗清除致病介质，维持内环境稳定Purification and Modulation改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis保护重要脏器功能，防止功能衰竭Multi-organ support therapyCBP技术的优势稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定 不断清除循环的毒素和中分子物质 提供营养补充及药物治疗CBP由治疗肾衰 救治MODS近年国际上重点探索CBP技术在救治败血症，SIRS及MODS症候的机
3、理及疗效清除机制，内稳机制调节机体内稳平衡的作用已知的内稳调节作用 n调节容量平衡n调节离子平衡n调节酸碱平衡n调节温度平衡n调节循环功能调节机体内稳平衡的作用正在研究证实的内环境调节作用n调节免疫细胞功能n调节内皮细胞功能n调节上皮细胞功能连续性肾脏替代疗法(CRRT)又称连续性血液净化（CBP）是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。CRRT USE Western Europe : 200000 Pts = 82000 Pts (41 % penetration)North America : 155000 Pts
4、= 29450 Pts (19 % penetration)Canada : 11000 Pts = 4510 Pts (41 % penetration)Asia : 80000 Pts = 14400 Pts (18 % penetration)Autralia : 14000 Pts = 4900 Pts ( 35 % penetration)Japan : 80000 Pts = 11200 Pts (14 % penetration)Row : 75000 Pts = 16500 Pts (22 % penetration)Latin America : 40000 Pts = 28
5、00 Pts ( 7% penetration) 2003 ( 195000 pts ) : 33 %Total : 650000 Pts ARF are dialysed of which 165000 pts by CRRT 2000 ( Average CRRT penetration : 25%)目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous H
6、emoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration血液入口血液出口透析 液入 口透析液 和滤出 液出口横截面空心纤维膜肾小球囊 肾小管肾小球溶质移动-从较高浓度区域扩散 或移动到较低浓度区域 扩散/弥散作用溶質隨水流移動, “溶劑拖移”对流作用清除溶质低通量/高通量膜 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Co
7、mplex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,000 5,0001,00050010050105 0份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”份子量 Molecular WeightCRRT临床应用的指征（一）n急性肾功能衰竭复杂、严重的ARS伴MODS的ARSn挤压综合症n溶血性尿毒症综合征n肾移植严重排异
8、反应CRRT临床应用的指征（二）n肾病综合症无法控制的水肿n充血性心衰伴严重水肿n肝功能衰竭伴严重水肿n急性肺水肿nARDSn心脏体外循环手术防止水负荷CRRT临床应用的指征（三 ）n中毒、毒蛇咬伤n急性溶血n羊水栓塞n严重乳酸中毒n各种严重电解质紊乱CRRT临床应用的指征（四）nSIRS、脓毒症、脓毒性休克n重症胰腺炎n严重烧伤、复合创伤n重症病毒感染早期（毒血症时期）CMV、冠状病毒、EB病毒、SARSnMODS/MOFSIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥 重要作用CVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克 部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强大多数动物和临床实验表明，低
9、流量CVVH不能显 著改善重症感染患者血流动力学状态和预后HVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，但 对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一 步明确急性呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。清除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后。CBP on ARDS改善氧合降 低ADO2增加通气改善顺应 性减少分流 和死腔通 气降低通气条件 (PEEP/FiO2)改善氧代谢 减慢RR减轻肺水肿降低气道压Effects of CBP on AR
10、DS(summary)降低肺动脉 压重症胰腺炎治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、清除血管活性物质及其他炎性介质；4、清除机体代谢废物。 不再限于清除AP代谢毒素，还清除炎症介质，阻断病理生理过程，促进康复和减少并发症 稳定的血流动力学，保证AP营养支持和药物应用，为危重病人的救治创造条件 保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间 不限于AP合并ARF的肾脏替代治疗，还对AP本身、AP并发ARDS、胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用HVHF对胰腺炎动物存活率的影响Wang H et al. Wang H et al. World J
11、 World J GastroenterolGastroenterol 2005;11:127-131 2005;11:127-131Survival %Survival %MODS的治疗及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.清除细胞因子和炎性介质：MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学和内环境异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。CBPCBP治疗能有效改善内皮细胞功能治疗能有效改善内皮细胞功能1. 1. 内皮内皮细胞通透性降低细胞通透性降低2. 2. 血清中粘附分子血
12、清中粘附分子( (E-E-selectinselectin) )水平降低水平降低3. 3. 血清中凝血因子血清中凝血因子( (thrombomodulinthrombomodulin) )水平降低水平降低4. 4. 内皮细胞内钙离子浓度恢复正常内皮细胞内钙离子浓度恢复正常1.清除炎症介质2. 解除单核细胞功能抑制状态，恢复其功能抗原提呈能力分泌功能3.逆转抗炎反应（Th2）过度活化状态，恢复Th2/Th1平衡 IL-10/TNF- CBP治疗重建机体免疫内稳机制内皮细胞功能异常致微循环系统异常 内皮细胞屏障功能受损 组织水肿炎细胞浸润 启动血管内凝血 DIC 外周血管阻力下降，动静脉分流， 组
13、织灌注不足 休克、MODS 组织缺氧（cytopathic hypoxia）细胞功能受损（线粒体功能障碍）多方位的治疗:血流动力学 免疫动力学(I)免疫调节与高容量血液滤过HVHF的多方位治疗早期免疫调节早期清除血 管活性物质早期清除凝血因子晚期免疫调节大量炎症介质 的交互作用休克休克DICCARS-免疫麻痹凋亡血流动力学MODS免疫动力学Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76ASP与CBPCRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10Pro-inflammatoryMedi
14、atorsAnti-inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisPro/AntiinflammatoryMediatorsImmunohomeostasisSIRSCARSPro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF, IL-1, IFN, LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIFIL-1ra, sTNFR, sIL -1R,TGF,IL-4, IL -6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF,antioxidants,IFN/59岁，腹腔镜胆囊
15、摘除术后，腹 痛、发热，气急伴低氧血症。实施CRRT时机?的确存在太过迟才开始治疗而影响最后疗效.一般的指标: BUN、Cr浓度升高, 高钾, 酸中毒, 液体过载。目前对何时才进行CRRT并未有达成一致的指标, 但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗, 提早开始 CRRT治疗可能成为预防器官衰竭出现的手段,可 能对整体病人的存活率有提高作用.临床对CRRT认识上的误区nCRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多 种危重病例。名词上的误导CRRT-CBPnCRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代 肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。（清除、调节内环境，置换组织间隙液）nCRRT是一组综合性措施，
16、不同病情有不同的 组合，但“连续性”是十分重要的。治疗中的典型压力动脉压Access Pressure-测量当血液离开病人血液通路时的压力-动脉压的测量时为了防止血液泵过度用 力抽吸-动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压 力是-50-150mmHg治疗中的典型压力滤器压Filter Pressure-测量当血液进入血滤器时的压力-压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前-因为在滤器前测量,故它的数值是正压力-典型压力是+ 100+250mmHg治疗中的典型压力静脉压Return Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时 的压力 -静脉压的测量是为了防止血液回输时遇 到过度的阻力 -因为静脉压测量位置是在血泵之后，故 典型压
