nccn成人癌痛指南(2009)

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1、NCCN 成人癌痛临床实践指南解读 2009年指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melano

2、ma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Te

3、sticular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more全面筛查和评估 未使用阿片类药物患者的疼痛治疗 短效阿片类药物治疗中重度或持续加 重疼痛的疗效 疼痛的后续治疗 止痛治疗同时的监护 疼痛强度评分 临床操作相关的疼痛与焦虑 全面疼痛评估 癌痛综合征 阿片类药物的使用原则、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药物 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗 处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物 疼痛专科会诊 介入治疗策略 指南目录疼 痛疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的 肿瘤相

4、关症状之一定义癌 痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。WHO 三阶梯镇痛原则 世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接 受的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分， 再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗 ”建议复杂。WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服

5、按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系WHO三阶梯 VS. NCCN 指南NCCN 成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：-疼痛强度必须量化-必须进行正规全面的疼痛评估-必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估-必须提供社会心理支持-必须向患者提供有关的教育材料癌痛诊治 疼痛筛查 全面疼痛评估 疼痛的治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用介入/疼痛专科治疗疼痛筛查 疼 痛 筛 查疼痛无痛预期会出现疼痛 的事件或

6、操作每次后续随访时重新筛查参见治疗过程 相关性疼痛和焦虑确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 严重的、未经控制的疼痛属于内科急症疼痛强度评分 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表u口述：“你有多痛？”评估范围从0（无痛）到10（痛到极点）u书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 痛到极点 分类量表u“你有多痛？”无 (0) 轻度 (13) 中度 (46) 重度 (710)疼痛强度评分 无语言交流能力患者的疼痛评估0 2 4 6 8 10 面部表情疼痛分级量表 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸 依

7、次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你 疼痛程度的面部表情(立即) 病因 病理生理 特殊癌痛综合征未使用阿片类 药物的患者使用阿片类药 物的患者见未使用阿片类药 物患者的疼痛治疗疼痛评分13或 疼痛评分410根据上述步骤进行止痛， 进行肿瘤急症的针对性治 疗(例如：手术、激素、放 疗、抗生素)预期会出现疼痛 的事件或操作见临床操作相关的 疼痛与焦虑与肿瘤急症相关的疼痛： -骨折或承重骨骨折先 兆 -脑转移 -硬膜外转移 -软脑膜转移 -与感染相关的疼痛 -内脏穿孔(急腹症)与肿瘤急症无 关的疼痛全面疼痛评估疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断 病

8、理生理学： - 伤害感受性 - 神经病理性 疼痛部位(有无牵涉、性质、活动的影响、 时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的 疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治疗、与 疼痛相关的特殊问题) 疼痛强度(过去24小时内以及目前的疼痛、 休息时和活动时)病因： - 癌症 - 癌症治疗或临床操作 - 伴发病或非癌症全面疼痛评估 伤害感受性 -躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； -疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； -躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性 和压迫样疼痛 -内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 神经病理性 -外周或中枢神经系统遭受伤害引起

9、 ； -可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样 痛。癌痛病理生理学分类见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内再次 评估以满足患者 对舒适度和功能 需求的期望目标重度疼痛 评分710快速进行短效阿片类药物剂量滴定-开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗镇痛药物副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗中度疼痛 评分46未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定-开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进

10、行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24-48小时内 再次评估以满足 患者对舒适度和 功能需求的期望 目标在每次就诊及需 要时再次评估疼 痛，以满足患者 对舒适度和功能 需求的期望目标轻度疼痛 评分1-3未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或-开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗疼痛评分4或 疼痛未控制的患 者（未达到疼痛 控制的目标）口服（60分 钟达峰）剂量增加 50-1

11、00%给药60分钟后再 评估l 按需给予当前有效剂量l 给药23 小时后再评估以确定有效剂量如果23个剂量周 期后疗效不佳， 考虑静脉滴定或 全面疼痛评估重复相同 剂量l 随访24小时l 计算24 小时总 量转换成长效药物计算24小时总量10%20%未使用 阿片类 药物使用 阿片类 药物初始剂量后续剂量计算前24小时 所需口服总量 给予总量的10- 20%口服515 mg 即释硫酸吗啡 或等效药物给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用疼痛评 分未变 或增加疼痛评分 降至46疼痛评分 降至03疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗 中重度或持续加重的疼痛的疗效疼痛评分 4或出现 疼痛急症的 临床征

12、象由医护人 员进行静 脉注射（ 15分钟达 峰作用） 或患者自 控镇痛剂量增加 50-100%给药15分钟后再评估l 按需给予 当前有效剂量l 给药23小时后再评估以确定有效剂量如果23个剂量周 期后疗效不佳， 考虑改变策略或全 面疼痛评估重复相同 剂量未使用 阿片类 药物使用 阿片类 药物初始剂量后续剂量计算前24小时 所需总量，转 换为等效的静 脉用总剂量， 给予总量的10- 20%静脉给予25 mg硫酸吗啡 或等效药物给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用疼痛评分 未变或增 加疼痛评分 降至46疼痛评分 降至03疼痛的后续治疗皮下注射可以代替静滴， 但是皮下注射的起效时间要延长至30分

13、钟短效阿片类药物治疗 中重度或持续加重的疼痛的疗效疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进 行解救治疗 再评估后调整治疗方案，以 最大限度地降低副作用 如有指征，行协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 提供书面镇痛治疗计划 如果目前的镇痛方案对疼痛 控制不充分或出现持续的副 作用，考虑阿片类药物轮换重度疼痛评分 710中度疼痛评分 46轻度疼痛评分 13在24-48小时 内再次评估在24小时内再 次评估见止痛治疗同 时的监护恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用。根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度如果所需的阿片类药物剂量造成复合

14、制剂中的非阿片类药物成分的用量过高或不足时 ，将阿片类药物由联合其他药物(例如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复合制剂更换为单 一制剂。如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后 再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。经过5个半衰期可以达到稳态。如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换一般原则一般原则阿片类药物的处方、滴定和维持4321将计算出的每日剂量分次给药(如吗 啡或羟考酮控释制剂每12小时用药 一次，即分为2份)第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达 到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予 100%的等效镇

15、痛剂量或加量25%计算出新阿片类药物的等效剂量(见 后表)计算要有效控制疼痛所需服用的目 前阿片类药物的24小时总量.阿片类药物转换的原则阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类激动剂肠外剂量口服剂量转换系数 （静脉：口服）镇痛持续时间1可待因130 mg200 mg1.534 小时芬太尼2100 g-13小时氢可酮3-30200 mg-35小时氢吗啡酮1.5 mg7.5 mg523小时左吗喃42 mg4 mg236小时美沙酮4,5-吗啡610 mg30 mg3 34小时羟考酮-1520 mg-35小时羟吗啡酮1 mg10 mg1036小时曲马多7-50100 mg-37小时2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量 (单次剂量)以及与吗啡的相对效能换算表对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物 更换为缓释阿片类药物来控制慢