骨与关节化脓性感染病人的护理

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1、骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 病人的护理病人的护理山东大学护理学院山东大学护理学院 臧渝梨臧渝梨化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)(suppurative osteomyelitis)n n由化脓性细菌引起的骨组织炎症由化脓性细菌引起的骨组织炎症n n致病菌致病菌qq金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌最常见最常见、乙型链球菌乙型链球菌次之；次之；qq其他：嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、产气荚膜杆菌其他：嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、产气荚膜杆菌 、肺炎球菌、白色葡萄球菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌n n分型分型感染途径感染途径qq血源性骨髓炎血源性骨髓炎 he

2、matogenous osteomyelitishematogenous osteomyelitisqq创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎 traumato-osteomyelitistraumato-osteomyelitisqq外源性骨髓炎外源性骨髓炎 foreignness osteomyelitisforeignness osteomyelitis急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 acuteacute hematogenous osteomyelitishematogenous osteomyelitisn n身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循

3、环播散 至骨骼，引起骨膜、骨皮质和骨髓的化脓性感染至骨骼，引起骨膜、骨皮质和骨髓的化脓性感染。qq化脓灶细菌化脓灶细菌血液循环血液循环干骺端干骺端骨髓炎骨髓炎n n发病特点发病特点qq常发生在儿童常发生在儿童qq多位于长骨干骺端（尤其胫骨上下端、股骨下端及肱骨上端多位于长骨干骺端（尤其胫骨上下端、股骨下端及肱骨上端 ）n n病理特征病理特征qq早期骨质破坏与死骨形成为主，后期有新生骨，成为骨性包早期骨质破坏与死骨形成为主，后期有新生骨，成为骨性包 壳壳病理生理病理生理n n大量菌栓停滞在长骨干骺端大量菌栓停滞在长骨干骺端 ，阻塞小血管，阻塞小血管， 成为小型脓成为小型脓 肿。肿。n n脓腔内高

4、压将骨膜掀起形成脓腔内高压将骨膜掀起形成 骨膜下脓肿，穿破软组织形骨膜下脓肿，穿破软组织形 成深部脓肿，最终发展成窦成深部脓肿，最终发展成窦 道。道。n n脓肿穿破干骺端骨密质，出脓肿穿破干骺端骨密质，出 现关节积液。现关节积液。n n脓液经骨小管进入骨髓腔，脓液经骨小管进入骨髓腔， 沿骨髓腔蔓延，进入邻近关沿骨髓腔蔓延，进入邻近关 节，形成化脓性关节炎。节，形成化脓性关节炎。 骨整段坏死及死骨外的浓液，黄箭头表示死骨临床表现临床表现n n起病急，全身中毒症状重，严重者可有中毒性休克，起病急，全身中毒症状重，严重者可有中毒性休克， 出现多处感染灶等。出现多处感染灶等。n n小儿可有高热惊厥，被

5、动活动肢体时疼痛加剧，常有小儿可有高热惊厥，被动活动肢体时疼痛加剧，常有 啼哭。啼哭。n n感染早期患肢剧痛，活动受限，患肢呈半屈曲制动状感染早期患肢剧痛，活动受限，患肢呈半屈曲制动状 ，肌肉痉挛。，肌肉痉挛。n n骨膜下脓肿常伴剧痛，局部明显压痛，脓肿穿透骨膜骨膜下脓肿常伴剧痛，局部明显压痛，脓肿穿透骨膜 后，骨内压缓降，疼痛随之减轻。后，骨内压缓降，疼痛随之减轻。n n脓肿穿透至皮下时，局部红肿热痛明显。脓肿穿透至皮下时，局部红肿热痛明显。辅助检查辅助检查n n实验室检查实验室检查qq白细胞白细胞 、中性粒、中性粒 、血沉增快、血培养（、血沉增快、血培养（+ +）n n脓肿分层穿刺脓肿分层

6、穿刺qq在最痛处穿刺在最痛处穿刺qq脓液培养（脓液培养（+ +）、药物敏感试验）、药物敏感试验 n n影像学检查影像学检查qqX X线（主要诊断方法，可识别骨质破坏、骨膜反应、死骨等线（主要诊断方法，可识别骨质破坏、骨膜反应、死骨等 ，2w2w内不敏感）内不敏感）qqCT CT （组织密度差异分辨率是普通（组织密度差异分辨率是普通x x线的线的10-2510-25倍）倍）qqECTECT（常用（常用99mTc99mTc、67Ga67Ga、111In111In，可发现，可发现48h48h内的病兆）内的病兆）qqMRIMRI（第（第5 5天能作出诊断，急性早期骨髓水肿、炎症浸润，天能作出诊断，急性

7、早期骨髓水肿、炎症浸润， 高信号的脂肪被炎细胞和脓液代替，高信号的脂肪被炎细胞和脓液代替，T1WIT1WI表现为低信号，表现为低信号， T2WIT2WI为高信号）为高信号）四岁儿童的急性骨髓炎四岁儿童的急性骨髓炎骨骨 髓髓 炎炎 的的 层层 状状 骨骨 膜膜 反反 应应左手中指红肿左手中指红肿2020天，破溃天，破溃1515天天T2T2相病灶高信号相病灶高信号TITI相病灶低信号相病灶低信号治疗治疗n n原则原则qq早期治疗，在急性期治愈。早期治疗，在急性期治愈。qq预防中毒性休克和感染扩散预防中毒性休克和感染扩散 。qq防止死骨形成，演变成慢性防止死骨形成，演变成慢性 骨髓炎。骨髓炎。n n

8、全身支持疗法全身支持疗法n n应用抗生素应用抗生素n n局部处理局部处理qq肢体制动，皮牵引或石膏肢体制动，皮牵引或石膏 托托n n手术切开冲洗引流手术切开冲洗引流qq2-32-3日非手术治疗不能控制日非手术治疗不能控制 感染感染qq局部钻孔引流或开窗减压局部钻孔引流或开窗减压qq负压引流护理负压引流护理n入细高-出粗低n留置3w或体温下降、引流液 连续3次培养（-）拔管慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 chronic suppurative osteomyelitischronic suppurative osteomyelitisn n原因原因qq 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢

9、性骨髓炎。急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。n n临床表现临床表现qq骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。qq皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕。皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕。qq有窦道口，反复流脓，长期不愈合。有窦道口，反复流脓，长期不愈合。qq急性感染发作。急性感染发作。n nX X线影像线影像qq早期：骨质有早期：骨质有虫蛀状虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区 。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状。qq后期：死骨、死腔和包壳形成。后期：死骨、死腔和包壳形成。造影剂显示

10、窦道途径治疗治疗n n以手术治疗为主以手术治疗为主qq原则：清除死骨、炎性肉芽原则：清除死骨、炎性肉芽 组织和消灭死腔（病灶清除组织和消灭死腔（病灶清除 术）术） n n手术指征手术指征qq有死骨形成，有死腔及窦道有死骨形成，有死腔及窦道 流脓者。流脓者。n n术后处理术后处理qq冲洗引流冲洗引流qq应用有效的抗生素应用有效的抗生素qq肢体制动，预防病理性骨折肢体制动，预防病理性骨折 。n n清除病灶清除病灶n n消灭死腔消灭死腔qq碟形手术：凡士林纱布碟形手术：凡士林纱布+ + 管型石膏，管型石膏，4-6w4-6w更换更换qq带蒂肌瓣填塞带蒂肌瓣填塞qq闭式灌洗闭式灌洗qq庆大霉素庆大霉素-

11、 -骨水泥珠链填骨水泥珠链填 塞和二期植骨塞和二期植骨qq万古霉素万古霉素- -磷酸钙骨水泥磷酸钙骨水泥 （calcium phosphate calcium phosphate cement, CPCcement, CPC）n n伤口闭合伤口闭合（一期缝合）（一期缝合）死骨切除与刮除清创死骨切除与刮除清创A A：感染骨显露，死骨切除；：感染骨显露，死骨切除；B B：所有被感染的组织均被清除；：所有被感染的组织均被清除；C C：切口内或行填塞，或放置引流后疏松缝合：切口内或行填塞，或放置引流后疏松缝合骨髓炎护理骨髓炎护理n n术前评估术前评估qq健康史健康史 其他部位感染？其他部位感染？qq身

12、体状况身体状况n局部（症状反复？迁延不愈？ ）n全身中毒症状n辅助检查结果qq心理和社会支持状况心理和社会支持状况n n术后评估术后评估qq手术（麻醉、术式、手术（麻醉、术式、 术中情况术中情况 ）qq身体状况身体状况qq心理和认知状况心理和认知状况n n护理诊断护理诊断/ /问题问题qq体温过高体温过高qq疼痛疼痛qq躯体移动障碍躯体移动障碍qq皮肤完整性受损皮肤完整性受损qq焦虑焦虑n n护理目标与评价护理目标与评价qq控制感染、体温正常控制感染、体温正常qq自诉疼痛减轻或消失自诉疼痛减轻或消失qq妥善固定患肢，功能锻炼妥善固定患肢，功能锻炼qq控制皮肤炎症控制皮肤炎症qq减轻焦虑减轻焦虑

13、护理措施护理措施n n术前护理术前护理qq降温降温n监测生命n降温处理n饮水与补液n n控制感染控制感染n n缓解疼痛缓解疼痛n n肢体护理肢体护理qq制动制动qq抬高患肢抬高患肢qq护架防压护架防压n n术后护理术后护理qq引流管护理引流管护理qq促进皮肤愈合促进皮肤愈合qq预防肢体畸形预防肢体畸形qq心理支持心理支持化脓性关节炎化脓性关节炎(suppurative arthritis)(suppurative arthritis)n n关节内化脓性感染关节内化脓性感染n n致病菌致病菌qq金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（85%85%）、白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺、白色葡萄球菌、淋病双球菌

14、、肺 炎球菌和肠道杆菌炎球菌和肠道杆菌n n病理变化病理变化qq浆液性渗出期浆液性渗出期 n炎症仅在骨膜浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿胀，白细胞浸 润。此期时间短，约为2-3天。qq浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期n滑膜炎症加重，或已侵犯到滑膜下层，毛细血管壁和滑膜基质 屏障功能完全丧失，渗出液含大量的炎症细胞、脓细胞和纤维 蛋白。qq脓性渗出期脓性渗出期 n炎症扩张到关节囊纤维层，关节腔积聚浓稠黄色的脓性渗出液 ，有大量的脓细胞和脓苔，关节软骨破坏加重。临床表现与检查临床表现与检查n n临床表现临床表现qq90%90%单关节炎（成人多累及单关节炎（成人多累及 膝关节，儿童多累及髋关节膝关

15、节，儿童多累及髋关节 ） qq关节炎症明显，活动受限。关节炎症明显，活动受限。 深部关节感染时，局部肿胀深部关节感染时，局部肿胀 、疼痛，但红热不明显。、疼痛，但红热不明显。 qq多数患者起病急骤，有全身多数患者起病急骤，有全身 中毒症状。中毒症状。 qq原发感染的症状和体征，如原发感染的症状和体征，如 肺炎、尿道炎、输卵管炎、肺炎、尿道炎、输卵管炎、 痈等。痈等。 n n实验室检查实验室检查qq血常规、血沉血常规、血沉 、血培养、血培养+ +qq穿刺：滑液为浆液性或脓性穿刺：滑液为浆液性或脓性 、革兰染色、革兰染色+ +qq关节镜检查：直接观察关节关节镜检查：直接观察关节 腔结构，采滑液或组

16、织检查腔结构，采滑液或组织检查n nX X线检查线检查l l关节周围软组织肿胀影，骨关节周围软组织肿胀影，骨 质疏松，关节间隙增宽，后质疏松，关节间隙增宽，后 期间隙变窄，骨质破坏，骨期间隙变窄，骨质破坏，骨 质增生。质增生。l l晚期关节呈纤维性或骨性融晚期关节呈纤维性或骨性融 合，死骨形成，关节脱位或合，死骨形成，关节脱位或 半脱位。半脱位。诊断与治疗诊断与治疗n n鉴别诊断鉴别诊断qq风湿性关节炎，炎症消退后风湿性关节炎，炎症消退后 关节不留畸形。关节不留畸形。qq结核性关节炎，病程长，反结核性关节炎，病程长，反 复发作，滑液呈渗出性为淡复发作，滑液呈渗出性为淡 黄色，结核菌素度验呈强阳黄色，结核菌素度验呈强阳 性，抗结核治疗有效。性，抗结核治疗有效。n n预后预后qq早期有效的抗生素治疗，关早期有效的抗生素治疗，关 节功能可完全恢复。节功能可完全恢复。qq延误诊断，或治疗方案不妥延误诊断，或治疗方案不妥 ，已出现软骨和骨损害，关，已出现软骨和骨损害