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1、广州中医药大学第一附属医院吴宣富昏迷的诊断与治疗一、昏迷的定义意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。脑干上行网状态激活系统脑干上行网状态激活系统丘脑弥散投射系统丘脑弥散投射系统大脑皮层大脑皮层维持正常意识状态的主要神经结构维持正常意识状态的主要神经结构凡是影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识凡是影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识 改变，又称意识障碍。其产生是由于大脑皮质受损或脑干网改变，又称意识障碍。其产生是由于大脑皮质受损或脑干网 状结构上行激活系统受损，使皮质处于不同程度的弥散性抑状结构上行激活系统受损，使皮质处于不同程度的弥散性抑 制。皮层下中枢的功能或因皮
2、层抑制过程扩散而受到抑制制。皮层下中枢的功能或因皮层抑制过程扩散而受到抑制( (即即 意识水平下降的意识障碍意识水平下降的意识障碍) )。或由于失去皮层的正常抑制而释。或由于失去皮层的正常抑制而释 放（即伴有意识内容改变的意识障碍）。放（即伴有意识内容改变的意识障碍）。昏迷即意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失。一、意识水平下降的意识障碍一、意识水平下降的意识障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷 ( (浅、中、深浅、中、深) )二、伴有意识内容改变的意识障碍二、伴有意识内容改变的意识障碍模糊状态模糊状态谵妄状态谵妄状态精神错乱精神错乱三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷）
3、（称醒状昏迷或睁眼昏迷） 无动性缄默症无动性缄默症去皮层综合症去皮层综合症二、意识障碍的常见形式无意无意 识识( (自自 发动发动 作作) )躲避躲避 反应反应各种生理反射各种生理反射 （角膜反射，（角膜反射，对对对对光反光反 射，咳嗽反射，射，咳嗽反射， 吞咽吞咽 反射，腱反射）反射，腱反射）病理病理 反射反射生命体征生命体征 （呼吸，（呼吸， 脉搏，血脉搏，血 压压压压） 浅浅 昏昏 迷迷有有疼痛刺疼痛刺 激出激出现现现现存存 在在可有可有平平稳稳稳稳中中 度度 昏昏 迷迷明明显显显显 减少减少强强烈疼烈疼 痛刺激痛刺激 出出现现现现减减 弱弱可有可有平平稳稳稳稳深深 昏昏 迷迷消失消失任
4、何刺任何刺 激均无激均无 反反应应应应消消 失失可有可有 或或 消失消失有改有改变变变变BACK特殊类型的昏迷样状态（睁眼昏迷） 无无动性缄默动性缄默： 1 1、患者不动不语患者不动不语, ,眼球不时转动；眼球不时转动； 2 2、对声音定向反射和、对声音定向反射和视觉瞬目反射均存在；视觉瞬目反射均存在； 3 3、对痛觉刺激反应甚迟、对痛觉刺激反应甚迟钝，可引起肢体防御钝，可引起肢体防御反射。反射。 4 4、肌肉松弛、无锥体束征、肌肉松弛、无锥体束征 。 5 5、病变部位：第三脑室、病变部位：第三脑室后部、导水管周围灰后部、导水管周围灰质或两侧扣带回。质或两侧扣带回。去皮层状态：去皮层状态：1
5、1、四肢呈现去皮层强直、四肢呈现去皮层强直, , 双眼常睁双眼常睁; ;2 2、对声音定向存在；、对声音定向存在；3 3、对痛觉刺激反射正常、对痛觉刺激反射正常或亢进。或亢进。4 4、肌张力增高、肌张力增高、可有锥体束征可有锥体束征 。5 5、病变部位：两侧大脑、病变部位：两侧大脑皮层广泛性损害或白皮层广泛性损害或白质弥漫性变性所致。质弥漫性变性所致。也称为睁眼昏迷。也称为睁眼昏迷。三、昏迷的发病原理及原因l产生昏迷的原因主要分为二大类 ：颅内病变-颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等代谢性脑病-能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和 脑部以外的器官疾病，当影响脑细胞代谢而引起昏迷时统 称为代谢性脑
6、病。当病变累及维持正常意识状态的主要神经结构 或它们之间联系时常引起昏迷。NEXT颅内病变根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫三种。局限性：幕上病变半球病变：颅内压脑疝（继发性上脑干损害）。 中线病变：累及第三脑室后部、底丘脑、丘脑内侧核群。幕下病变脑干局限性病变：直接累及上行网状激活系统。颅后窝占位病变颅内压脑疝（继发性脑干损害）。 弥漫性病变广泛性脑水肿颅内压；细菌、病毒感染侵犯脑膜和脑部；脑部神经元广泛弥漫变性缺失。 BACK代谢性脑病正常情况下，脑C代谢非常活跃，耗氧量大，能量储备缺 乏，故大脑须不断通过血液获得氧和葡萄糖等供应，不断清 除其代谢产物-才能维持正常功能。当出现下列情
7、况时即可 发生昏迷。 1 1、能量代谢障碍：、能量代谢障碍：缺血、缺氧、低血糖、CO中毒等情况下直接 影响脑细胞代谢活动，从而发生不同程度意识障碍。血糖低 于1.7mmol/L（30%）即发生昏迷。 2 2、水电平衡紊乱、水电平衡紊乱：高血糖、高血钠、失水等使血液渗透压 320mmol/L可发生高渗性昏迷（脑细胞脱水所致）如高血糖 非酮症性高渗性昏迷较常见。低血钠110mmol/L 即低渗状态 ，可发生脑细胞水肿，也可出现低渗性昏迷。 3 3、内源性中毒：、内源性中毒：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝昏迷和全身感 染时昏迷，一般均认为系某种毒素中毒所引起。 4 4、外源性中毒：、外源性中毒：各种镇
8、静剂、催眠剂、麻醉剂对大脑皮层、丘 脑或脑干网状结构有直接抑制作用；在过量或中毒时均可严 重抑制大脑的功能而发生昏迷。 BACK四、昏迷的程度及其判断标准l由于引起昏迷的病因、病理过程、病变部位和范围的不 同，昏迷病人可呈现不同的临床形式。l临床可将其程度分为轻、中、重度。昏迷的程度目前较通用Glasgow昏迷量表，简称GCS（Glasgow Coma Scale）1974年英国Glasgow首创昏迷程度评定表；1978年经过修订后称为Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表，现介绍如下。（Glasgow总分15分，最差3分。Glasgow-Pittsburgh 总分35分，最差7分。
9、） NEXTGlasgow-Pittsburgh昏迷评分表睁眼反应睁眼反应1 1、自动睁眼、自动睁眼 4 4 2 2、言语呼唤后睁眼反应、言语呼唤后睁眼反应 3 3 3 3、痛刺激后睁眼反应、痛刺激后睁眼反应 2 2 4 4、对疼痛刺激无睁眼反应、对疼痛刺激无睁眼反应 1 1语言反应语言反应( (谈话谈话) )1 1、有定向力、有定向力 5 5 2 2、对话混乱、对话混乱 4 4 3 3、不适当的用语、不适当的用语 3 3 4 4、不能理解语言、不能理解语言 2 2 5 5、无言语反应、无言语反应 1 1运动反应1 1、能按吩咐做肢体活动、能按吩咐做肢体活动 6 6 2 2、肢体对疼痛有局限反
10、应、肢体对疼痛有局限反应 5 5 3 3、肢体有屈曲逃避反应、肢体有屈曲逃避反应 4 4 4 4、肢体异常屈曲、肢体异常屈曲 3 3 5 5、肢体直伸、肢体直伸 2 2 6 6、肢体对疼痛无任何反应、肢体对疼痛无任何反应 1 1瞳孔对光反应1 1、正常、正常 5 5 2 2、迟钝、迟钝 4 4 3 3、两侧反应不同、两侧反应不同 3 3 4 4、大小不等、大小不等 2 2 5 5、无反应、无反应 1 1脑干反射1 1、全部存在、全部存在 5 5 2 2、睫毛反射消失、睫毛反射消失 4 4 3 3、角膜反射消失、角膜反射消失 3 3 4 4、眼脑及眼前庭反射消失、眼脑及眼前庭反射消失 2 2 5
11、 5、上述反射均消失、上述反射均消失 1 1抽搐1 1、无抽搐、无抽搐 5 5 2 2、局限性抽搐、局限性抽搐 4 4 3 3、阵发性大发作、阵发性大发作 3 3 4 4、连续大发作、连续大发作 2 2 5 5、松驰状态、松驰状态 1 1自发性呼吸1 1、正常、正常 5 5 2 2、周期性、周期性 4 4 3 3、中枢过度换气、中枢过度换气 3 3 4 4、不规则、不规则/ /低呼吸低呼吸 2 2 5 5、无、无 1 1BACK五、昏迷病人的检查 病史采集1 1、昏迷发病过程、起病缓急、昏迷的时间和伴随的症状；、昏迷发病过程、起病缓急、昏迷的时间和伴随的症状；2 2、昏迷是首发还是逐渐发生；、昏迷是首发还是逐渐发生；3 3、是否有颅脑外伤；、是否有颅脑外伤；4 4、是否有中毒史。如接触剧毒化学药物及、是否有中毒史。如接触剧毒化学药物及COCO中毒等；中毒等；5 5、是否有感染史。、是否有感染史。6 6、既往是否有、既往是否有EPEP、高血压、心肝肾、肺、糖尿病等疾患。高血压、心肝肾、肺、糖尿病等疾患。 临床检查 l体温l脉搏l呼吸l血压l 皮肤l 头颅l 脑膜刺激征l 瞳孔l 眼底l 眼球运动l
