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1、市社区卫生服务 管理培训班慢性病社区综合防治一、冠心病的社区综合防 治心血管疾病是威胁人类健康的 重大疾病，是当今中国和世界人口 的第一位死亡原因。2005年全世界 死亡的5800万人中，非传染病的死 亡为3500万，大多数（80）发生 在包括中国在内的中低收入国家， 心血管病是主要死亡原因。1996年美国心脏协会(AHA)曾有统计， 每33秒就有1例患者死于冠心病。有报 道2000年欧洲每8名男子或17名女子中 就有1人在65岁以前死于冠心病。冠心 病占全欧洲失能调整寿命年(DALY)损失 的22 。同发达地区相比，我国冠心病的发病率 和死亡率属于较低水平，但近30年来逐 步升高。1988年
2、至1996年我国城市冠心 病的死亡率增加534 ，年平均增加 率59 ；农村的死亡率增加404 ，年平均增加率5。 主要心血管疾病现患人数700万脑卒中200万心肌梗死400万心力衰竭500万肺心病250万风心病心血管病危险因素高血压吸烟、饮酒缺乏体力活动水果和蔬菜摄入不足肥胖高胆固醇糖尿病心血管病的危险因素水平3.5亿人 吸烟3.0亿人 超重或肥胖1.6亿人 血脂异常2000万人 糖尿病冠心病的主要危险因素水 平居民营养与健康状况明显改善，但城 市居民膳食结构不尽合理；18岁及以上居民高血压患病率为18 8 ，冠心病的等危症糖尿病患病 率为26 ，血脂异常患病率为18 6 ，我国成人超重率为
3、228 ，肥胖率为71 ，此外，烟民3 3亿、被动吸烟9亿。 主要心血管疾病医疗费用2003年中国心血管疾病的直接医 疗费用高达130亿元人民币，占同期 医疗总费用和卫生总费用的比例为 22.65和19.47。心血管病防治策略前移战略危险因素控制下移战略社区人群防治百姓对冠心病知识的知信行 现状心脏的位置 知晓88.3 准确 11.6何谓心绞痛 36.2 2.4何谓急救 21.5 1.8怎服硝酸甘油 85.4 3.7怎服扩冠药 89.2 18.4患冠心病可怕吗？每15秒就有一个中国人被心脑血管病夺取 生命防发病 一级预防。防事件保持动脉粥样硬化斑块稳定； 防止血栓形成，预防急性冠脉综合症。防后
4、果如何早期识别，及早干预，挽 救心脏，挽救生命。防复发一、二级预防，亡羊补牢，为 时未晚。得了冠心病去哪儿看？筛查、监督、管理确诊、治疗方案、评估社区医生给你全程的管理专科医生给你专业的治疗冠心病的治疗阿司匹林、血管转换酶抑制剂B受体阻滞剂、控制血压、控 制体重硝酸酯制剂（平时、急救）、调 整血脂药物、戒烟控制血糖、控制饮食锻炼、健康教育中医中药冠心病运动干预方法总目标：30分钟/天，每周3-7天 措施： 对所有患者，通过了解体力活动情况和(或)运 动试验评估风险，以指导治疗 对每位患者在干预开始前进行2次运动知识和 方法的健康教育（具体内容见下），并在随访 过程中密切监测 对所有患者，鼓励每
5、天进行3060分钟的适当 强度有氧运动，尽可能多地进行运动，最好是 每天进行，并在日常生活中增加体力活动。 运动量以病人自我感觉身心舒畅、不过度疲劳 为宜。 适宜运动：散步、慢跑、慢骑自行车、打太极 拳、做保健操等运动处方1. 每次锻炼必须要有三个阶段，即准备活动、训练活动和 结束活动。 2. 准备活动（热身）：其目的是充分活动各个关节、肌肉 和韧带，也使心血管系统得到准备。 方法：以慢走开始，首先随意漫步510分钟，再做一 些伸展运动。 3.训练活动（有氧运动）：冠心病病人以更适合间断训练 ，如病人刚开始进行体育锻炼，有氧运动的时间则不宜 过长。 方法：开始时做510分钟，然后逐渐延长有氧运
6、动时 间。最终达到每次做满2030分钟有氧运动的目标。 切记，当感到不适时，应放慢运动频率。 4.结束活动（放松期）：既使非常疲劳，也不要突然地停 止运动，如漫步或原地踏步，不要过度弯腰而使头部低 于心脏位置。 运动种类冠心病病人一般只适宜轻度（如步行、 广播操，自行车、太极拳、气功）与中 度（如上楼、登山、慢跑、快步行走等 ）的体育锻炼，不宜参加剧烈的运动（ 游泳、长跑、跳绳等）。根据个人兴趣 且易掌握程度加以选择。运动量的控制运动时间：运动时间可自10min开始，逐步 延长至3040 min，其中穿插必要的间歇 时间，但最好不要超过10分钟，达到靶心 率的累计时间一般以15-20 min为
7、佳。运动频率：每周进行3-7次。运动强度：运动强度因人而异，可通过观 察脉率来控制运动强度，一般不要超过最 大脉率（220年龄），以达到60最大耗 氧量的心率（靶心率=170-年龄）为宜。运 动时不同年龄段适宜的脉率如下表，具体 情况因人而异，切不可强求达到靶心率。冠心病病人运动中的注意 事项运动前后避免情绪激动。 运动前不宜饱餐。 运动要循序渐进，持之以恒，平时不运动者不要 突然从事剧烈运动。 运动时避免穿得太厚，影响散热，增加心率。 运动后避免马上洗热水澡。 运动时携带冠心病急救药物，或事先服用麝香保 心丸 在运动中一旦出现胸闷、胸痛、极度疲乏或其它 症状，应立即停止运动，并求助于医生。
8、合并糖尿病的患者， 如注射胰岛素的病人，在吸 收高峰和饭前，应避免体育活动，以防止发生低 血糖，运动宜在早饭、午饭后1小时开始。冠心病饮食干预方法干预目标和原则l目标：恢复和维持正常血压，达到 和维持理想体重，控制病情防治并 发症l干预的基本原则合理控制总热能的摄入控制脂肪与胆固醇摄入，采用复合碳 水化合物，多吃蔬菜、水果少量多餐，限制钠盐的摄入 饮食控制的具体内容饮食控制的具体原则（）控制总热量，维持热能平衡，防止肥 胖，使体重达到并维持在理想范围内。可根 据患者的体型、劳动量及年龄等情况适当调 整摄入的能量。 理想体重(kg)=身高（cm）-105 体型的判断：体质指数（BMI）=体重（k
9、g）/ 身高2（m2）消瘦 BMI 28（2）控制脂肪与胆固醇摄入。使脂肪摄 入总量占总热量20-25以下，其中 动物脂肪以不超过/为宜，胆固醇摄 入量应控制在每日300毫克以下。 （）蛋白质的质和量适宜。其适宜比例 为：蛋白质占总热能的12左右，其中 优质蛋白（奶、蛋、鱼、肉、禽、豆类 ）占40-50，优质蛋白中，动物性 蛋白和植物性蛋白（豆类）各占一半。 豆类中所含的蛋白质尤其适合人体的需 要，还有降低血液胆固醇的作用。（）采用复合碳水化合物，控制单糖和双糖 的摄入。碳水化合物主要来源应以米、面、 杂粮等含淀粉类食物为主。 （）多吃蔬菜、水果。每天推荐摄入量400- 500（）少量多餐，避
10、免吃得过多、过饱 ，不吃过油腻和过咸的食物，每日食盐摄入 应控制在6g以内（高血压病人控制在5g以内 ）。 （）忌吸烟、酗酒、饮浓茶及用一切辛辣 调味品。冠心病病人的食物选择 （1）可以随意进食的食物。谷类，尤其是粗粮； 蔬菜如扁豆、大蒜、黄瓜、绿豆芽、洋葱等； 豆类制品如绿豆、黄豆等；菌藻类如香菇、蘑菇 、木耳、紫菜、海带；瓜果等。 （2）适当进食的食物。瘦肉，包括瘦猪肉、牛肉 和家禽肉（去皮）；鱼类，包括多种河鱼和海鱼 ，尤其是海鱼；植物油包括豆油、橄榄油、红花 油、玉米油、花生油、香油；奶类，牛奶、羊奶 等，包括去脂乳及其制品；蛋类。 （3）少食或忌食的食物。动物脂肪如猪油、黄油 、羊油
11、；肥肉及贝壳类动物；骨髓、内脏、蛋黄 、鱼子；糖、酒、巧克力。每日的食物选择可为： 牛奶或酸奶300克；鱼或瘦肉100克； 豆制品100克；绿色蔬菜300克；水果 100克；粮食300克；植物油15克；鸡 蛋每周23个。少量多餐，每日45餐 为宜，避免饱食。饭菜应尽量清淡、 少油腻、易消化。制作时多采用蒸、 煮、拌、炒、炖等少油的烹饪方法， 尽量不吃油炸食品。干预要求l社区医生为每个病人制定个体化“饮食 方案”，并监督和指导病人进行饮食控 制。l定期监测病人的体重，第一个月每二 周一次，以后每月一次，根据病人体 重变化来调整饮食方案。l对于冠心病合并糖尿病的患者，在饮 食控制中需预防低血糖的出
12、现。l督促和鼓励患者记录饮食日记，第1-2 周需每周记录至少记录三次，以后每 周至少记录一次，由负责医生定期检 查。（鼓励病人每日记录）。国内外研究现状分析 1991年至2000年间，在我国北京、上 海、长沙3个城市共约30万人群中开 展的社区人群心血管病危险因素综合 性干预研究结果显示，干预社区冠心 病事件年平均发病率明显低于监测社 区；虽10年来干预社区和监测社区冠 心病事件发病率均有上升趋势，但干 预社区上升幅度明显低于监测社区， 提示积极开展社区水平的心血管病一 级预防，努力提高居民的自我保健意 识和能力，是从根本上减少心血管病 的有效措施 。 Framingham心力衰竭 研究 社区
13、性的前瞻性队列研究，历时40年，总结出 Framingham危险系数评估表，按性别、年龄 、总胆固醇、吸烟、高密度脂蛋白水平及收缩 压预测10年心血管病患病几率。Goldberg等 描述了马萨诸塞州 (Massachusetts)伍斯特市(Worcester)居民 (2000年人口普查总人口为478 000人)中因冠心 病和急性心肌梗死的死亡率在12年间(1990年至 2001年)的变化趋势：男性、女性和所有年龄的 患者中均观察到冠心病死亡率随时间而降低， 他们把社区中因冠心病和急性心肌梗死死亡率 随时间而下降这一令人鼓舞的结果，归功于冠 心病的一级和二级预防 。2003年欧洲心脏病学会(ES
14、C)公布的培哚普利 预防心血管事件欧洲试验(EUROPA)，证明了 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对心血管事件 高危患者有保护作用，包括心血管病死亡率、 心肌梗死、脑卒中和总死亡率显著降低 。 欧洲行动(EURO ACTION)的最终结果于2006 年9月3日在世界心脏病学术会议上公布。这项 大规模临床试验证明，由经过培训的护士起主 导作用，包括营养师、理疗师、运动医学医生 、全科医生和心血管专科医师的多学科团队、 无论在医院还是在社区，都能够卓有成效地实 施ESC 2003年心血管疾病预防指南，显著控制 吸烟、高血压、胆固醇升高和糖尿病等危险因 素。 1999年WHO 糖尿病诊断标准糖尿
15、病 有糖尿病症状，FPG 7.0mmol/L(126mg/dl) 或随机血糖 11.1 mmol/L (200mg/dl) 或OGTT 2 小时 11.1 mmol/L 糖耐量受损（ IGT ） FPG 牛羊肉蛋 禽水产品。少吃蛋黄、内脏，因胆固醇含量 高。尽可能吃脱脂奶；避免吃动物油。 2、植物性食物：植物油；少吃花生、瓜子、 核桃等坚果和果仁，因其脂肪含量高。 返 回 蛋白质占总热量1220食物主要来源：肉类：畜、禽、蛋、水产品等大豆及豆制品，也属优质蛋白奶及奶制品 返 回以往的误区：饥饿疗法严格控制主食 （高脂肪、低糖）主食 固定、副食随意等都带来了 不良结果。在对糖尿病更深入了解后， 提出食品交换份法，取得良 好效果。食物交换份法预防糖尿病 做“苦行僧 ”在饮食控制的同时，充分享受吃的 乐趣。是根据各
