IgA肾病的发病机制临床与病理联系上海交通大学IgA肾病n概况n发病机制n病理表现n临床表现与病理联系n治疗概况n IgA肾病 免疫病理学诊断名称，是一组不 伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾 小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积，同 时伴不同程度的组织学病变临床以血尿为 主要表现的肾小球肾炎n1968年 由berger和Hinglais描述，又称berger’s病，系膜性 IgA肾病 ， IgA系膜性肾小球肾炎， IgA- IgG肾病概况IgA肾病 主要表现在肾脏，但有证据表明可能是一种 全身性疾病n临床上部分患者有腹痛，排尿不适，甚至有尿频、 尿急；nIgA肾病患者接受肾移植后5年， IgA肾病复发高达 35%；n无症状IgA肾病者提供肾给非IgA肾病肾衰者，供肾 系膜区IgA沉积迅速消失；n部分血中有IgA、 IgA-纤维连接蛋白复合物增加；n部分皮肤活检血管壁有IgA沉积；流行病学n占原发性肾小球肾炎50%左右n不同地区有明显差异，可能与遗传和环境因素有关亚洲、澳大利亚、芬兰 20-40%日本 40-50%英国、加拿大 2-10%中国 26-34%n性别比例各国不同 男：女日本 2：1北欧、美国 6：1中国 3：1n不同种族发病率不同亚洲、美国印地安人最高，高加索人其次，黑人最 低流行病学n有一定的家族性，同一家族有多人发病，可能与 HLA有关n发病年龄 可以发生在任何年龄，80%在20-30岁 ，＜10岁或＞50岁少见n转归 50%呈持续性良性过程，＜5%消退，40- 50%呈进展性病变。
肾存活 5年 89%10年 81%15年 74%20年 65%Ø以上统计的数据可能与尿常规的检查和肾活检的普 及程度有密切的关系发病机制n确切的机制尚未完全清楚，为多因素发 病，主要为免疫复合物引起的肾小球肾 炎n可能的抗原 呼吸道、消化道的细菌 、病毒、食物中某些蛋白质抗原n黏膜免疫缺陷 使抗原得以进入骨髓刺 激IgA1合成增加，血中IgA浓度升高 nIgA分子异常 β1，3-半乳糖转移酶 活性降低， IgA1糖基化减少发病机制n肝脏对IgA1的清除下降 肾病时IgA不能很 好糖基化而导致IgA不易被肝脏清除，沉积 在肾脏nIgA1免疫复合物在肾脏沉积，激活补体引起 一系列免疫反应，损害肾小球，导致肾小球 硬化IL-6、PDGF促进系膜细胞增生TGF-Β促进系膜合成细胞外基质，系膜细胞 转分化，最后导致肾小球硬化发病机制n 细胞释放的各种酶、氧自由基及其他 细胞因子参与反应肾脏固有细胞在整个过程中不仅是受害 者，同时也是积极参与者，在细膜增生 的过程中，产生大量的细胞因子n肾小管间质同样受到累及，有炎症细胞 积聚和炎症反应，引起间质纤维化。
病理表现n免疫荧光n光镜n电镜病理表现 n免疫荧光 是IgA肾病诊断的主要依据IgA主要沉积系膜区，也可系膜旁区和 内皮区，部分有血管壁沉积，提示预后 差100% IgA 3+ 颗粒状或团块状62% IgG 1+100% C3 1+ 提示经典途径激活补体少量C1q、C4病理表现nIgA沉淀很少自发性消除临床症状缓 解后的肾活检组织中仍存在IgA肾病的 免疫学特点n无血管和皮肤改变的患者中，皮肤毛细 血管IgA沉积有较高的发生率，但不能 代替肾活检病理表现n光镜 基本的表现局灶性（累及肾小球总数＜50%） 、节段性（累及单个肾小球面积＜ 50% 系膜增生肾小球肾炎病理表现n轻微病变n局灶节段增生、局灶节段硬化性GNn弥漫细膜增生性GNn毛细血管内增生性GN n膜增生性GN n新月体性GNØ膜性肾病罕见病理表现n小管间质病变包括肾小管萎缩炎症细胞浸润（淋巴细胞）间质纤维化n小管间质病变受到重视，间质病变的程 度与肾小球的病变程度一致n血管壁增厚与年龄、血压有关病理表现n电镜细膜细胞增生伴大量胞质和系膜基质增 加细膜区、细膜旁区大块状电子致密物沉 积，同时伸展到肾小球基膜的内皮上或 内皮下基地膜局灶增厚、分裂、板层状改变。
临床表现主要症状n血尿n蛋白尿（肾病综合征）n高血压n慢性肾功能不全n急性肾功能不全临床表现与病理n血尿 Ø 发作性肉眼血尿，占 30-40%，于上呼吸道 、肠道、泌尿道感染后 几小时至数天可以反 复发作，与疾病的严重 程度不成比例，预后良 好Ø 持续性镜下血尿或间 隙性镜下血尿，30- 50%，有些伴蛋白尿 n病理上病变轻微轻微病变轻度细膜增生局灶节段增生或硬化临床表现与病理n少量蛋白尿伴或不伴镜下血尿无症状性蛋白尿伴镜下血尿占 50%，是IgAN最常见的临床表现蛋白尿1g/d左右临床表现与病理n大量蛋白尿和肾病 综合征占167%（南京 ），提示预后不良 ，部分伴高血压和 肾功能不全n病理弥漫性细膜增生伴局 灶节段硬化和小管 间质损害临床表现与病理n高血压半数以上成年人， ＜35岁，发生率35% ，＞ 35岁，高达64% 平均出现在CRF前6 年，提示预后不良 少数有恶性高血压及 心肾肺功能损害n病理弥漫小动脉内膜炎 ，继发于肾小球损 害，与肾小球病变平行临床表现与病理nCRF一般确诊10-20年后 逐渐进入慢性肾功 能不全少部分年轻患者在 第一次就诊时已经 表现出慢性肾功能 不全。
蛋白尿＞2g/d，高 血压，病理损害重 ，容易演变至CRF n病理部分肾小球硬化间质纤维化临床表现与病理nARF ＜10%可 能的原因大量肉眼血尿，；急性肾炎综合征，急进性肾炎综合征病变受累范围小，治 疗及时，肾功能恢 复n红细胞管型阻塞肾 小管n病理上有毛细血管 内增生的表现；n病理上有新月体形 成临床表现临床征候群•单纯性血尿或（和）轻度蛋白尿（＜ 1g/d）•大量蛋白尿或肾病综合征•急性肾炎综合征•急进性肾炎综合征•慢性肾炎临床表现高度提示IgAN进展可能的临床和组织学 指标n发病初/或随访中有大量蛋白尿（＞ 1g/d）n发病时Scr升高n发病初有高血压n肾活检有肾小球硬化，肾小管间质病变 严重临床表现中度提示IgAN进展可能的临床和组织学 指标n肾活检见高度毛细血管外增生（新月体 ）的表现临床表现轻度提示IgAN进展可能的临床和组织学 指标n起病时年龄大n男性n缺乏反复肉眼血尿发作史（有争议）n吸烟史n肾活检见弥漫细膜细胞增殖和基质增生n肾活检见小动脉严重透明变性n荧光示毛细血管襻周围有大量IgA沉积临床表现提示IgAN进展可能基因指标nHLA型nACE基因多态性n抗炎蛋白Uteroglobinn其他，神经肽γ受体，Ec-NOS，Apo- E2，T细胞αβ受体实验室检查n混合性血尿 变形RBC＞50%。
n蛋白尿 无蛋白尿-微量蛋白尿-大量蛋 白尿-肾病综合征n一过性血IgA升高 各国报道不一，中 国10-30%nC3、CH50正常或轻度升高n其他 IgA-FN、IgA-IC、C3b~C3d 升高，与疾病的活动度和严重程度无关 诊断与鉴别诊断n确诊依赖肾活检的免疫荧光，IgA或以 IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区 弥漫沉积需排除•过敏性紫癜•非IgA系膜增生性GN•急性链球菌感染性GN•遗传性肾炎•酒精性肝病、血清阴性脊柱关节炎、狼 疮性肾炎等治疗n临床、病理、预后变异很大，目前制定 治疗方案根据临床-病理综合分析治疗n单纯性血尿或（和）轻度蛋白尿-病理 变化轻微 无特殊治疗避免劳累，避免使用肾毒性 药物，预防感冒 有反复感染的扁桃体炎，可考虑行手术治 疗（争议）治疗n大量蛋白尿或肾病综合征 病理改变轻微（轻微病变、轻度细膜增生 ），大部分单用激素有效（ 1mg/d/kg） 病理改变重（重度细膜增生、膜增生性、 伴新月体形成），单用激素效果相对差 ，部分治疗开始时就需加用免疫抑制剂 （环磷酰胺、骁悉、环胞霉素）治疗n急性肾炎综合征起病比较急，病理上以增生性改变为主 ，治疗以对症处理；合并有大量蛋白尿 或肾病综合征，激素或加用免疫抑制剂 ；合并急性肾功能不全，积极行透析治 疗，使肾功能得以恢复。
治疗n急进性肾炎综合征临床表现重，病理表现重，伴新月体形 成治疗上需强的松冲击+环磷酰胺冲击， 病情危重时需血浆置换和急诊透析此 型预后比较差治疗n慢性肾炎对症处理，以延缓肾功能进行性恶化为 主要目的 高血压，ACEI、ARB单倍剂量、双倍剂 量或联合应用，控制血压，减少蛋白尿 、延缓肾功能 饮食，避免某些食物引起黏膜反应；富含 ω-3多聚不饱和脂肪酸的鱼油深海鱼 油的确切作用需进一步证实。