肌松药的不良反应及防治

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1、LOGO肌松药的不良反应及防治 海阳市人民医院 孙丰强LOGO肌松药的合理 使用肌松药的不 良反应及防治LOGO肌肉松弛药的临床应用 现代麻醉学的新纪元新一代肌 松药对人体 产生的不良 反应逐渐减 少，但仍有 很多不足之 处肌松药已 成为现代麻 醉不可缺少 的辅助用药应熟悉肌松 药常见的不 良反应，并 随时给予积 极的预防和 治疗.肌松药的临床应用肌松药的临床应用LOGO肌松药定义v肌肉松弛药（肌松药）是作用于 神经肌肉接头前膜及后膜（终板） 烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松 药作用于神经肌肉接头后膜受体， 阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递， 产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增 加，肌松药应用明显增加。

2、 . LOGO使用肌松药的目的 为气管插管提供肌松条件 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗 LOGO肌松药的合理选择 v（一）置入喉罩或气管插管 v1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气 管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是 麻醉重要的安全因素。 v2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药 中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生 去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌 症。 LOGO肌松药的合理选择v3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 1 2 倍 ED 95，气管插管剂量为 23 倍 ED 95 ，

3、增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时 效及增加不良反应。 v4、常用肌松药 ED 95（肌颤搐被抑制达 95% 的剂量）和插管剂量后起效时间和临床作用时 间。 顺阿曲库铵 ：婴 儿 0.043，儿 童 0.047，成 人 0.05。顺阿曲库铵：插管剂量 ： 0.15，起效（min） 24，临床作用时间（min ） 5060，追加剂量（mg/kg） 0.050.1。LOGO肌松药的合理选择v（二）维持期的肌松药 v1、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药 物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求， 决定追加肌松药的时间和剂量。 v2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于 肌松程度的调节及神经肌肉

4、传导功能的恢复。 对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及 术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药 。 LOGO肌松药的合理选择v3、整个手术期间没有必要保持同等的深度肌 松，术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌 松药，不提倡持续输注肌松药，长时效的非去 极化肌松药更不应持续输注。通常间隔 30min 追加中时效肌松药，60min 追加长时效肌松药 ，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的 1/51/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的 要求。 v4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥 珀胆碱。顺阿曲库铵持续输注速率（mg/kgh ） 0.10.15。LOGO肌松药的合理选择v（三）影响ED9

5、5的因素 v 1、年龄 不同年龄肌松药的ED95有差别，老 年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者 低。 v2、性别 非去极化肌松药的ED95女性比男性 低。 v3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋 白结合的比率不相同，与血浆蛋白结合率低的 肌松药，游离肌松药分子增多，该类肌松药 ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀释及 低蛋白血症患者，游离肌松药分子数量增加， 肌松作用增强。 LOGO肌松药的相互作用 v（一）去极化肌松药与非去极化肌松药的相互 作用 v 1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作 用的影响 v临床上常预注小剂量非去极化肌松药以减少琥 珀胆碱引起的不协调肌颤搐，但会

6、削弱琥珀胆 碱的肌松效应，延缓其起效时间，缩短其恢复 时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理 时，琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔时间 以3min 为宜。 LOGO肌松药的相互作用v2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱 作用的影响术中给予大剂量非去极化肌松药维 持肌肉松弛，当其作用减弱时有人试图追加琥 珀胆碱，期望获得满意的肌松，以满足关腹的 要求，但这种情况给予的琥珀胆碱可能产生难 于预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后，出 现短暂肌松作用，甚至会出现 II 相阻滞。故不 提倡此种给药方法，建议继续用小剂量同种非 去极化肌松药。 LOGO肌松药的相互作用v（二）非去极化肌松药先后使用时

7、的相互作用 v1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预 注法（Priming Principle）是先静注 1/10 插管 剂量的非去极化肌松药 24min后，可以使再 静注 9/10 插管剂量该肌松药起效时间显著缩 短。 v 2、作用消退中的长效肌松药对随后给予的中 、短时效肌松药作用的影响先用的肌松药可影 响后用肌松药的药效学特性，后用肌松药的时 效特性需待原先使用的肌松药 35 个半衰期之 后才能表现出来。因此先用长、中时效肌松药 ，再给予中、短时效肌松药，后者临床作用时 间延长。 LOGO肌松药的相互作用v三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作 用的影响 v1、协同肌松药效应的药物及

8、病理生理状态 卤 族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素 、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普 鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，酸中毒、低钙 、低钾、高镁及重症肌无力，在合用上述药物 或有上述病生理情况时，应适当减少肌松药的 用量并加强监测。 LOGO肌松药的相互作用v2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生 理状态 v卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲 肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱，碱中毒、高血 钙、高血钾、低血镁、烧伤，在合用上述药物 或有上述病生理情况时可能需要适当增加肌松 药的用量。总之，为减少肌松药联合应用出现 的复杂相互作用，除麻醉诱导

9、外，提倡根据手 术需要，恰当地确定剂量和给药时间，始终使 用单一的非去极化肌松药；在合并使用多种影 响肌松药作用的药物和合并某些病生理情况时 ，宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。 LOGO优点缺点肌松药的不 良反应LOGO肌松药不良反应1243组胺释放组胺释放 作用作用残余肌松 作用肌松药过 敏反应对植物神对植物神 经功能的经功能的 干扰干扰LOGO肌松药的过敏反应LOGO肌松药的过敏反应(免疫调节)v肌松药的过敏反应一般属于I型（速发型 ）变态反应 v约80%的患者发病时为首次使用肌松药 v可能是由于一些化学品如清洁剂、消毒 剂和化妆品等分子特征与肌松药类似， 季铵基团是其共同组成部分 v

10、这类抗原产生的IgE抗体与肌松药发生交 叉反应LOGO肌松药的过敏反应(免疫调节)v约20%的患者是以前用过一种肌松药，与其它 肌松药存在交叉过敏 v可以发生在某一特定类型肌松药中（氨基甾类 或苄异喹啉类），也可以发生在不同化学结构 的肌松药之间，因为过敏原可能就是许多肌松 药共有的季铵基团 v过敏反应的临床表现为非特异性,包括低血压 ，心动过速，支气管痉挛和皮肤征象等LOGO皮肤征象LOGO皮肤征象LOGO过敏反应的诊断v过敏反应的诊断依赖于阳性的临床 体征和皮肤试验，以及特异性IgE抗 体（RIA）或血浆纤溶酶的升高 v肌松药过敏反应的治疗，同其他药 物过敏治疗相同。解除过敏原，增 加外周

11、血管阻力，增加血容量。改 善组织氧供。LOGO组胺释放作用组胺释放作用LOGO组胺释放作用v高敏反应在麻醉期间所发生的严重 不良反应中占主导地位，大多数是 免疫源性。 v还有相当大的一部分与组胺释放直 接刺激有关。LOGO组胺释放临床表现v皮肤征象：皮肤搔痒，面部、颈部和躯干部红 斑，严重时呈弥漫性，并可出现荨麻疹和粘膜 水肿。 v循环系统： 有头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感 心率增快心率可增快30次/min或更多，全身血 管阻力降低80%，全身血压下降，组胺使心室 纤颤阈明显改变有时出现心律失常甚至心力衰 竭 还可引起冠状动脉痉挛，当有冠状动脉硬化时 ，情况更加严重LOGO组胺释放临床表现v

12、消化系统：可出现恶心呕吐、腹胀、腹 痛、腹泻等。 v呼吸系统：肺循环阻力增加，可出现刺 激性咳嗽、喘息继之哮喘发作、喉头水 肿、支气管痉挛和肺水肿。LOGO组胺释放作用v组胺释放是所有肌松药共有的副作用 v临床上给予肌松药后可出现与组胺释放有关的 免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反 应） v在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反 应发生率在1/25000至1/1000之间，其中肌松 药引起的占80% v这种严重不良反应的死亡率约为3.46%LOGO组胺释放作用生理学意义v组胺是介导过敏或过敏样反应的主要介质 v在机体大部分分布在肥大细胞内，小部分分布 于嗜碱细胞、神经元和内皮细胞内，由

13、L-组胺 酸脱羧而成，经组胺酶和组胺N-甲基转移酶代 谢失活 v正常条件下血浆半衰期大大短于1min v正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml必然 伴有明显的生理变化LOGO减轻肌松药引起的组胺释放v机体反应的严重程度与组胺释放的水平呈正相 关。当组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时将 导致严重的心血管虚脱v非去极化肌松药中苄异喹啉类肌松药(右旋筒 箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵)易导致组胺释 放，其程度取决于剂量和注射速度 v氨基甾类肌松药无组胺释放，但可引发化学调 节反应LOGO减轻肌松药引起的组胺释放方法1.合理掌握剂量 v组胺释放与肌松药的剂量有关 阿曲库铵静注0.3-0.4mg

14、/kg对健康人可以完全没有组胺 释放的反应 阿曲库铵静注药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和 0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释 放反应 2.改变注射方法 组胺释放与肌松药的静注速度有关 v 减慢静注速度使其血药浓度缓慢上升，保持在引起肥 大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺 释放作用 v 避免一次性注射，在若干个半衰期后注射完药物，即 使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较 轻LOGO减轻肌松药引起的组胺释放方法3，使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先 静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防组 胺释放4，计划用药 目前药物可供选

15、择的范围越 来越大，合理选择药物有助于减少各种 不良反应的发生 5，对有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎 LOGO对植物神经功能的干扰LOGO对植物神经功能的干扰v琥珀胆碱可以像乙酰胆碱那样兴奋烟碱样受体和毒蕈碱样受体 兴奋交感神经节的烟碱样受体引起心动过速 ，释放去甲肾上腺素及少量肾上腺素引起高 血压 兴奋心脏窦房结的毒蕈碱样受体可引起心动过缓，尤其在第二次注射时更易发生，严重时引起心脏停搏LOGO对植物神经功能的干扰非去极化肌松药v在临床剂量范围内非去极化肌松药对烟碱样受 体和毒蕈碱样受体的作用明显不同，与化学结 构有一定关系 v右旋筒箭毒碱可轻微阻滞自主神经节，但这时 交感神经系统的增加心

16、肌收缩力和心率的作用 占主导地位 v泮库溴铵是双季铵化合物，其解迷走神经作用 与其在甾核A环中有乙酰胆碱样结构有关，导 致心动过速LOGO对植物神经功能的干扰v肌松药可对神经节产生阻滞作用引 起血压下降 v肌松药可降低交感神经系统兴奋时 释放去甲肾上腺素并且阻滞去甲肾 上腺素的再摄取LOGO对毒蕈碱样受体（M受体）的影响v肌松药可阻滞多巴胺中间神经元通路的M受体 ，抑制交感神经节细胞的冲动传入，减弱在强 刺激时交感神经节的调节作用v肌松药可抑制M受体，抑制儿茶酚胺的副反馈v肌松药兴奋或阻断心脏M2受体时可引起心律失 常LOGO肌松药阻滞肺部M受体症状表现:取决于M2受体（引起支气管痉挛）及M3 受体（引起支气管扩张）何者作用占优势 v当肌松药阻断M2受体后，能增加乙酰胆碱的释 放，所以阻滞M2会诱发支气管收缩或支气管痉 挛 v另一方面，由于位于支气管平滑肌的M3受体的 兴奋会导致支气管收缩，因此当肌松药选择性 地阻滞M3受体时，可抑制由副交感兴奋所引起