门脉高压症护理查房

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1、外科疾病查房门脉高压症张圣云基本资料患者5床海洋，男性，44 岁，肥西人，保安，已 婚，育一子。主诉 患者因“腹痛，黑便伴腹胀十余天”入院现病史 于 2012-10-29拟“门静脉血栓形成，肝硬化， 脾切除+贲门血管断流术后”收住入院。入院时 患者神志清，T36.5， P 82次/分， R19次/分 ，BP 110/62mmHg。 查体：左上腹可见长约20 cm陈旧手术瘢痕，全 腹部压痛（+），脐周为甚，反跳痛（+），移 动性浊音阳性，肝区叩痛阳性。 入院后医嘱二级护理，半流质饮食，记24h尿量 ，抗血小板聚集、活血化瘀、利尿、补液等对 症处理。门脉压门静脉入肝血流受阻门脉上腔静脉交通支扩张形

2、成 侧支循环食管胃底静脉曲张出血 门静脉血流流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与 奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉结扎切断胃冠状静脉、胃 短静脉、胃后静脉、左膈下静脉，彻底阻断门奇静脉的反常回 流，有效控制曲张静脉出血。既往史 患者因“上消化道出血”于2012、8、17在省 立医院行“脾切除术+贲门周围血管断流+肝 活检术” 有药物过敏史： 对青霉素过敏客观资料2012-10-30消化道彩超示： 1、肝脏弥漫性病变。 2、门静脉血栓形成伴 部分再通。 3、大量腹水。2012-12-20 血管彩超示：右侧无 名静脉所见段及锁骨下 、腋静脉内血栓形成。2012-12-22 腹部立位平片示：肠

3、 梗阻可能。客观资料（血常规）日期10.3011.512.1312.22白细 胞19.43*10 12/L 8.51*101 2/L 3.97*101 2/L 8.52*101 2/L 红细 胞2.66*10 9/L 3.02*109 /L 2.02*109 /L 2.54*109 /L 血红 蛋白68g/l 77g/l53g/l69g/l血小 板892*109 /L 1182*10 9/L 445*109/ L 428*109 /L 项目客观资料（生化）日期白蛋白钙钾10.3025.6Vg 12.1333.4Vg1.78Vm mol/L 2.4Vmmol /L 2013.1.835.1g （

4、正常）客观资料凝血谱 ：10.30凝血酶原时间13.5秒 ，病案介绍 患者入院后完善各项相关检查，入院后予 二级护理，半流质饮食，记24h尿量，抗血 小板聚集、活血化瘀、利尿、补液等对症 处理。 10.30生化示:白蛋白25.6g,予补白蛋白治疗 ，1.8生化示白蛋白35.1g，蛋白恢复正常。 血常规示患者贫血明显伴有出血，10.31予 输血治疗，间断输血，于12.17停止输血 腹痛，予曲马多口服，654-2、哌替啶肌 注，佛比诺芬酯等止痛，并予心理安慰 。 止血与抗凝并重：出血期间予止血，口 服云南白药，血凝酶静推肌注，奥曲肽 皮下注射。对于血栓予抗凝治疗，予丹 参酮活血化瘀，低分子肝素钙、

5、羟基脲 皮下注射，双密达莫、阿司匹林、利伐 沙班口服。 12.13k2.4mmol/l,予，1补钾治疗 ， Ca1.78予输液补钙治疗2.17患者出现四 肢抽动，予葡萄糖水20ml+Ca10ml静推 。 11.20腹泻，予洛哌丁胺，黄连素，蒙 脱石散口服。12.30腹泻停止。 12.20患者腹胀，予654-2解痉，芒硝敷脐， 大黄芒硝灌肠，利尿等。 11.19,12.19,12.211.5,2.1间断发热予 物理降温，降温无效，予药物降温，氨 基比林肌注或消炎痛栓纳肛等。病 案 介 绍护理诊断 疼痛 与肝包膜被牵拉，静脉血栓形成 有关 焦虑 与担心疾病预后 体液过多 与肝功能减退，门静脉高压有

6、 关 营养失调：低于机体需要量 活动无耐力 与腹水、营养摄入不足有关 有皮肤完整性受损的危险 与水肿、腹水 引起的瘙痒，消瘦，长期卧床有关。 体温过高 与长期卧床、营养失调、抵抗力 低下及静脉血栓形成有关。 排便形态的改变 与长期卧床、活动减少 及饮食结构不合理有关 知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的有关知 识 潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、 感染，护理措施疼痛 与肝包膜被牵拉，静脉血栓形成有关 护理目标：疼痛缓解或消失1、观察疼痛特点：注意经常评估病人疼痛的性质、 强度、部位及伴随症状，及时发现和处理异常情 况。 2、指导并协助病人减轻疼痛：教病人一些放松和转 移注意力的技巧，如作深呼吸

7、、听音乐等， 3、按医嘱采取镇痛措施：予曲马多口服，654-2、 哌替啶肌注，佛比诺芬酯等止痛。焦虑 与担心疾病预后 护理目标：病人情绪稳定，积极配合治疗与 护理。门脉高压患者，合并上消化道出血及门 静脉血栓形成，病情反复，病人紧张，对治 疗失望，甚至失去信心，护士应安定病人情 绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，配合治 疗。体液过多 与肝功能减退、门静脉高压等有 关 护理目标：病人主诉腹胀下肢浮肿减轻1、嘱病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷 2、保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 3、协助病人改变体位，限制水钠摄入。 4、监测血电解质、生命体征，准确记录尿量。 5、定期定时测量腹围和体重，并指导

8、病人掌握正确 的测量方法。营养失调: 低于机体需要量 与消化吸收不良，代 谢障碍有关 护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养 平衡。 1、给予高热量、高维生素、易消化的食物。 2、肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制 或禁食蛋白质。 3、病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白 为主。 4、限制钠水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水 量限制在1000毫升左右，如有低钠血症，则限制 在500毫升以内。 5、卧床休息，增加营养，加强支持治疗。 6、多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾 。 7、腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出 现腹水。活动无耐力 与腹水、营养摄入不足、吸收不 良，

9、代谢障碍有关护理目标：病人主诉活动耐力增加1、嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休 息，有利于肝细胞的恢复 2、协助病人日常基本生活。 3、与病人一起制订活动计划，逐渐提高活 动耐力。 有皮肤完整性受损的危险 与水肿有关护理目标：皮肤完好无破损 1、长期卧床时，需按时协助翻身（q2h） ，保持床单位整洁。 2、保持皮肤清洁，每日给予温水擦浴，避 免使用刺激性肥皂清洁皮肤。 3、剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶 布。体温过高 与长期卧床、营养失调、抵抗力低 下及静脉血栓形成有关。 护理目标：体温得到控制，维持正常范围 1）密切观察：测量体温 2）高热时卧床休息，减少能量消耗 3）降温：体温超过3

10、7.5，可用温水拭浴 或乙醇拭浴等物理降温，体温超过38.5， 用药物降温、半小时后，应测量体温，并 做好记录及交班。 4）注意保暖。 5）补充营养和水分排便形态的改变 与长期卧床、活动减少及饮 食结构不合理有关护理目标：腹泻症状得到控制 1、鼓励饮水，给流质或无渣半流质饮食。 腹泻严重者，应暂禁食，给予口服补液盐 ，若出现脱水症状者，应按医嘱给予补液 ，以防水、电解质紊乱。 2、频繁腹泻者，应注意保护肛周围皮肤， 便后用软纸揩拭以减少机械刺激，用温水 清洗，涂油膏于肛门周围，以保护局部皮 肤。知识缺乏护理目标：病人能寻找和消除诱因与病人讨论引起疾病有关的危险因素，不良饮食习惯，暴 饮暴食 针

11、对疾病的程度，建议病人合理的饮食 向病人讲解疾病发生的过程，提供病人所需合适的学习资 料 讲解各项检查前后的注意事项，包括检查过程和饮食控制 等，正确留取各类标本 指导病人按时服药家属和病人能描述服用药物的名称， 用法，作用和不良反应潜在并发症：肝性脑病，感染 护理目标：病人不发生并发症或发生时能及时处 理 1、加强观察生命体征、意识状态和咳嗽、咳痰的 情况 2、保证身心两方面休息，减少交流时间 3、保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好 肛门皮肤的护理。 4、指导家人加强陪护。健康教育1、低盐无渣优质蛋白软食，勿食过冷、硬 、刺激性食物。 2、保持乐观的心理状态，预防诱发因素。 3、按时服药，勿滥服用其他药物。 4、定期测量腹围，并做好记录。5、避免劳累和过度活动，保证充分休息。 6、注意观察患者行为及性格改变。 7、出现异常及时就医。