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1、抗菌药合理应用的难点和 对策 滥用抗菌药危害浪费卫生资源，影响疗 效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生卫生部已做的具体而细致的工 作2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下 称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的 重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布 药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机 构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、 临床药师进行全面系列的专业培训 出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理 办法（试行）等相关文件 卫生部办公厅发布200848号文件，进一步加强抗 菌药物临床应
2、用的管理背 景合理应用抗菌药是临床医生的基本功 指导原则实施细则规范医疗行 为离“有效、安全、经济、适当”有相 当差距感染变化感染变化G- 肠杆菌科耐药产ESBLsESBLs增加葡萄糖非发酵耐药增加(绿脓、不动、产碱)G增加 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP混合感染多真菌增加细菌耐药现象日趋严 重 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）G-杆菌 泛耐药G-杆菌 产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类 铜
3、绿假单胞/亚胺培南耐药合理用药难点致病原明确比例低 医生对抗菌药认识肤浅 缺乏科学、具体可操作细则 相关规定不全统一 不公正的社会压力1.病原诊断确诊率低 门诊10% 病房20% 污染率高 难定致病菌？污染菌？ 缺乏质控 敏感？ 耐药？ 耐药动态 资料与实际不全符合2.对抗菌药认识肤浅缺乏药物治疗学系统培 训 继续教育正规途径不畅 非正规渠道干扰 药物定位偏移3.缺乏科学的用药细 则指导原则贯彻落实不均 衡缺少“实施细则”预防用药适应证分等级管理4.用药规定不全统一药品说明书、指南、指导原则不一 难摆脱误区 社会压力过大基本思路基本思路l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给
4、药l发挥每个品种最突出的药理特点菌菌药药积极推行指导原则 提高病原诊断水准针对性用药1, 收集标本送培养测药敏 规范 必要时涂片染色 标准化微生物实验室 血培养畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质 和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培 养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色痰培养清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致
5、病菌，而反复变 化的结果，多为污染菌或寄殖菌病原诊断阳性球菌宜选血平板 不同细菌的培养要求不同阴性杆菌选用伊红亚甲兰（EMB）麦康凯平板 嗜血杆菌添加X因子，V因子 培养时充CO2 MRS培养基需增加氯化钠的含量 阴性球菌选用MTM培养基 厌氧菌作硫乙醇酸钠培养 真菌用沙保培养基 直接涂片痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜 检 寻找 规律 中段尿镜检 细菌2/油镜 105CFU/ml 粪检Wbc大量 侵袭性肠炎 粪检无Wbc 非侵袭性或产毒素细 菌 粪检G+杆菌 艰难梭菌 脓液涂片 多形G-杆 类
6、杆菌 脓液涂片 G+球 葡、链 脓液涂片 G+杆+硫磺颗粒 放线菌一.提高病原诊断水准针对性用 药2,依据感染临床表现特点判断病原痰、脓、分泌物、二便性状迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌特殊症候群革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤 发烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表现外毒素的特殊表现白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻 痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链） 红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型
7、天疱疮Scarlet fever 猩红热样皮疹 帕氏线（Pastia lines）Scarlet fever 草莓舌破伤风 Tetanus 角弓反张白 喉 Diphtheria一.提高病原诊断水准针对性 用药3. 求助于经验疗法感染部位 病史特点临床特点 可能致病原当地耐药状态 首选次选方案中枢神经系感染的经验疗法疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、 三代头孢（头孢噻 青甲硝唑器官感染 肠杆菌科、金葡菌、 肟或头孢曲松）少数奴卡菌属 甲硝唑术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头 孢 脑膜炎 新生儿(50岁或 肺炎球菌、李斯
8、氨苄西林头 MER酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松毒或衰竭 曲松地塞米松细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液 万古(明确为MRSA) MER漏)、金葡菌、大 头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌经验疗法感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、 环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万 古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷肠杆菌科 氨基苷不动杆菌真菌气管切开、 肠杆菌科人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢 尿路手术 绿
9、脓 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 肠肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 流产分娩后 肠球 甲硝或克 林脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代 头孢脆弱类杆菌 甲硝唑或 克林留置静脉导导管 葡 人工替代物 肠肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代 头孢头孢念珠菌 氨基苷绿脓绿脓 二.区分和运用药物共性与个性共性 同类药共性药理特点 个性 最突出的抗菌特点 独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高1.独特的抗菌特点耐药G+菌 万古、去甲万古、替考拉宁 、夫西地酸、利福平 耐万古G+菌 利奈唑胺（酮） 多重耐药G-杆菌 碳青霉烯类、酶抑制剂 泛耐药G-杆菌 多粘菌素利奈唑胺 Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染碳青霉烯 类亚胺培南 美罗培南 帕尼培南泰能 美平 克倍宁Imipenem Me
