《慢性咳嗽的诊断程序》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性咳嗽的诊断程序（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、咳嗽的诊治程序浙医二院呼吸科 吴祖群 2012.7.12咳嗽的分类 n急性咳嗽时间3周，亚急性咳嗽为38周，慢 性咳嗽8周。n咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳 嗽病因分布特点不同。n慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无 异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者， 如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线 胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即 通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽） 。 咳嗽的生理意义n咳嗽是机体的一种重要的防御机制；n协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅；n咳嗽是预防感染扩散的重要因素；n咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和
2、/或将心律失常转复为正常心率。咳嗽对患者的影响n烦扰的症状；n就医的常见原因；n影响工作（开会等）、学习和日常生活；n可导致严重的并发症；咳嗽：临床上常见的问题n病因多样性（复杂的神经通路）n症状的非特异性n常规的临床检查：通常无法明确病因n需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗急性咳嗽 （一）普通感冒 n普通感冒临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、 鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热 。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。n治疗以对症治疗为主，一般不必使用抗菌药物。（1）减 充血剂：盐酸伪麻黄碱（3060mg/次，每天3次）等； （2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（
3、 24mg/次，每天3次）等；（3）退热药物：解热镇痛药 类；（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性 或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂 ，首选第一代抗组胺药伪麻黄碱治疗，可有效缓解打 喷嚏、鼻塞等症状。（二）急性气管-支气管炎 n1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。n2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23
4、周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。n3、诊断：主要依据临床表现，要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。n4、治疗：治疗原则以对症处理为主。n剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。n若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。n在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、-内酰胺类等口服抗菌药物。n伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。亚急性咳嗽的诊断与治疗n亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway co
5、ugh syndrome，UACS）、CVA等。n当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。n在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。n治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。n除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。n感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周，X线胸片检查无异常。n感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。n通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。n对
6、部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。n异丙托溴铵可能对部分患者有效。慢性咳嗽慢性咳嗽定义n咳嗽时间大于8周，呼吸系统唯一或主要症状n胸部X线无明显异常。n慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）、EB和GERC，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%95%。n其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。n多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。n咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。Irwins RS, et al. Am Re
7、v Respir Dis，1990;141(3):640-7.慢性咳嗽的主要病因构成n=102 美 国慢性咳嗽的主要病因构成马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675- 8.广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86病因例数%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6 EB22.4AC22.4 ILD22.4 病因不明67.3*慢性咳嗽定义为8周中日友好医院（一）UACS/PNDS n定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为UACS/PNDS。 nUACS是引起慢性咳嗽最常见病因
8、之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。发病机制n鼻分泌物滴入喉或气管内；n炎症介质、分泌物和物理性的刺激；n通过鼻-支气管反射引起咳嗽；n气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。PNDs的诊断n具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病；n鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉 ；n检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观；n鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物；n鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区 ；n治疗后咳嗽明显减轻。治疗n依据导致PNDs的基础疾病而定；n下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2
9、）血管收缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。马来酸氯苯那敏+盐酸伪麻黄碱+右美沙芬，或三者的复方制剂。慢性鼻窦炎初治方案n对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效 地抗菌药物2-3周；n第一代抗组胺剂3周；n鼻用减充血剂1周；n鼻吸入糖皮质激素3月；n促纤毛运动药物；n必要时开创引流。CVAn定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。n临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 n诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激
10、发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。n治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。n大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（ 2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，n或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，n必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。n治疗时间不少于8周。n有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。EB n定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 n临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少
11、许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。n诊断：EB临床表现缺乏特征性，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。n具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。n治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每
12、次250500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天1020mg，持续35天。GERC n定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。n临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。n3、诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分12.70，和（或）SAP75%。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。n但
13、需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。n治疗：（1）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。其它慢性咳嗽变应性咳嗽（atopic cough） n定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。 n临床表现：刺激性干咳，多
14、为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。n诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（2）肺通气功能正常，气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。n治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。慢性支气管炎（chronic bronchitis ） n定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因
15、。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。支气管扩张症（bronchiectasis） n由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。气管-支气管结核（bronchial tuberculosis）n气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状
16、为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X 线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。n对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。nCT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。n支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。ACEI诱发的咳嗽n咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素受体拮抗剂替代ACEI类药物。支气管肺癌（bronchogenic carcinoma ） n支气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。
