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1、急性肺栓塞诊治进展蔡绍曦南方医科大学南方医院呼吸科蔚* 65岁 肾淀粉样变 肾病综合征突发上腹痛伴局部皮肤紫、肿、继之 出血点，SpO2 最低76%，继之恢复在 92%，血压一过性降至 70/40mmHg后 恢复120/60mmHg诊断考虑什么？ 进一步做什么检查？ 治疗措施？进一步的检查、治疗 D-二聚体 ECG BNP 肌钙蛋白 超声心动图 胸部CT平扫 CTPA 抗凝？溶栓？The clinical presentation of acute pulmonary embolism ranges from shock or sustained hypotension to mild dys
2、pnea. Pulmonary embolism may even be asymptomatic and diagnosed by imaging procedures performed for other purposes. Depending on the clinical presentation, the case fatality rate for acute pulmonary embolism ranges from about 60% to less than 1%. Anticoagulation is the foundation of therapy for pulm
3、onary embolism. Depending on the estimated risk of an adverse outcome, admission to an intensive care unit and treatment with thrombolysis or catheter or surgical embolectomy may be required, but early hospital discharge or even home treatment may be considered. This review focuses on the optimal di
4、agnostic strategy and management, according to the clinical presentation and estimated risk of an adverse outcome.疑似PE病人 (新出或呼吸困难加重，胸痛，不能解释的低血压)临床可能性评估血流动力学不稳定血流动力学稳定低到中度 临床可能高度 临床可能非致命性 危重致命性危重 和高度临床可能有 多层CT无 多层CT经胸或经食道 超声心动有 右心功能不全无 右心功能不全寻找其它可能 的诊断D-二聚体正常升高多层CT除外 肺栓塞阴性确诊 肺栓塞指南背景重要的急性肺栓塞诊治指南 1、200
5、0年欧洲心脏病学会（ESC） 2、2001年呼吸病学分会（草案） 3、2003年英国胸科学会 4、2008年欧洲心脏病学会（ESC） 2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗特点： 作者均为全球顶级的专家，包括波兰、英国、法国 、意大利、美国、德国、奥地利、瑞士、葡萄牙。 篇幅为历次最大，内容长达40页 可操作性极强 PIOPED II的研究成果已完全融入指南 更注重各种指标的量化评价内容提要1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声)2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估3、急性肺栓塞的预后评价指标4、处理流
6、程5、治疗更新修正Geneva评分与Wells评分修正Geneva评分与Wells评分 修正Geneva评评分Wells评评分 变变量分值值变变量分值值易患因素年龄龄65岁岁既往DVT或PE1个月内手术术或骨折生长长活跃跃的肿肿瘤+1 +3 +2 +2易患因素既往DVT或PE近期手术术或制动动肿肿瘤+1.5 +1.5 +1症状单侧单侧下肢痛咯血+3 +2咯血+1临临床体征心率7594次/分=94次/分下肢深静脉触痛及单侧单侧水肿肿+3 +5 +4心率 100次/分DVT临临床体征+1.5+3 临临床判断PE以外其他诊诊断可能性小+3临临床评评估PE发发生的可能性低级级中级级高级级03 410
7、=11临临床评评估PE发发生的可能性低级级中级级高级级01 26 =7PE发发生的可能性不大可能很可能04 42009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗D二聚体在肺栓塞诊断中的价值 旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。 新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位VidasDD（快速ELISA）125 points (24.4%). Low risk =classes I and II (
8、01%).急性肺栓塞30天全因死亡率的预测 分数越高、分级也越高，死亡风险越高60分：定向障碍/嗜睡/昏迷 30分：癌症 20分：心率110次/分，呼吸频率30次/分，体温180mmHg,舒张压张压 110mmHg) 近期曾行心肺复苏苏 血小板计计数低于100109/L 妊娠;细细菌性心内膜炎;严严重肝肾肾功能不全 ; 糖尿病出血性视视网膜病变变; 出血性疾病旧指南溶栓治疗的禁忌证对于立即危及生命的高危PE患者，上述 绝对禁忌证也被视为相对禁忌证。溶栓适应证 (1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血
9、压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。溶栓禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证： (1) 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； (2) 2个月内的缺血性中风； (3) 10天内的胃肠道出血； (4) 15天内的严重创伤； (5) 1个月内的神经外科或眼科手术； (6) 难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg)； (7) 近期曾
10、行心肺复苏； (8) 血小板计数低于100109/L； (9)妊娠； (10) 细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓； (16)年龄75岁。关于新指南溶栓问题的后续讨论K. P. Goran.Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation should be addressed in guidelines for pulmonary embolism. European Heart Journal, 2008, 29(24): 3066 -
11、3067. 3、外科肺动脉栓子摘除术旧指南适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准: (1) 大面积PTE ,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊) ;(2) 有溶栓禁忌证者;(3) 经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。新指南适应证：高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。4、经皮导管栓子摘除术与碎解术 旧指南适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。 新指南适应证：高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，外科治疗以外的选
12、择。5、初始抗凝治疗 旧指南：1、静脉注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH） 新指南：新增皮下注射磺达肝癸钠（Fondaparinux）普通肝素用量调整表被批准用于治疗PE的皮下给药的LWMH与磺达肝癸钠enoxaparin依诺肝素钠(克赛) tinzaparin亭扎肝素钠；肝素钠 ，fondaparinux磺达肝癸钠 严重肾功能不全患者的LMWH治疗:肌酐清除率60岁或4060岁但合并其它危险因 素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状 态）的外科手术患者 20-404-82-40.4-1.0极度高危险有多重危险因素的外科手术患者（ 40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术
13、，HFS大的创伤 ，SCI 4080 1020410 0.25 患者群： v 内科：无活动障碍, 住院时间短v 外科：手术时间 LMWH OVKAv 临床： LMWH OVKA（口服VitK拮抗剂） 可供选择的抗凝药物：LMWHfondaparinux OVKA (INR 2-3) 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防) 抗凝时间： 10 天 (2-4 周)高危患者 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的建议) 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处
14、理的相关建议) 对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B ）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的血栓预防 下列患者建议采取预防措施：v 住院的急性重症患者v 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病v 卧床一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、 脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用：v 低剂量UHF（证据级别：1A）v LMWH（证据级别：1A）内科患者的血栓预防长途旅行血栓栓塞预防 飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩 有VTE危险
15、者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防 新增建议 与2001版指南的不同：l VTE已成为一个疾病的概念l LMWH的地位益发重要l 对VKA抗凝疗程的认识更加清晰l 强烈的负面评价：l 溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物静脉血栓栓塞治疗 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A）静
16、脉血栓栓塞治疗l 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）l 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）l DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）l 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗 存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A） 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）静脉血栓栓塞治疗l 调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A）l 不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0）l 不推荐INR低于2.0
