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1、急性有机磷农药中毒急诊科急诊科 江惠琼江惠琼主要内容（一）（一） 概述概述 （二）（二） 中毒途径与机制中毒途径与机制 （三）（三） 病情评估病情评估 （四）（四） 急救原则急救原则 （五）（五） 护理措施护理措施概述属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物目前在我国广泛应用于农业生产中目前在我国广泛应用于农业生产中对人、畜、家禽均有毒性对人、畜、家禽均有毒性多成油状或结晶状，稍有挥发性，且有多成油状或结晶状，稍有挥发性，且有蒜味。蒜味。概述毒物的分类毒物的分类 剧毒剧毒：如甲拌磷（3911）、内吸 磷（1059）等高毒高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌甲基对硫磷、甲胺磷
2、、敌 敌畏等敌畏等 中毒中毒：乐果、敌百虫等乐果、敌百虫等 低毒低毒：辛硫磷等辛硫磷等毒毒 性性 程程 度度中毒途径与机制中毒途径中毒途径1 1、生产性中毒、生产性中毒：出料、包装、手套破损等：出料、包装、手套破损等2 2、使用性中毒、使用性中毒：直接接触、防护不当：直接接触、防护不当 （职业性中毒职业性中毒：生产、运输、保管、使用）：生产、运输、保管、使用）3 3、生活性中毒、生活性中毒：误食、自服、意外接触等：误食、自服、意外接触等 （非职业性中毒非职业性中毒）中中 毒毒 方方 式式中毒途径与机制 毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢吸收吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤主要经胃肠道、呼吸道、皮
3、肤和粘膜吸收和粘膜吸收分布分布：肝肝肾、肺、脾肾、肺、脾肌肉、脑肌肉、脑代谢代谢：肝脏肝脏排泄排泄：较快，大部分以肾脏为主，小较快，大部分以肾脏为主，小 部分由粪便排出部分由粪便排出 中毒机制：有机磷农药进入机体后 ，和体内的胆碱酯酶结合形成磷酰 化胆碱酯酶（中毒酶），胆碱酯酶 的活性受到抑制，失去水解乙酰胆 碱（Ach)的活性，造成Ach蓄积，持 续作用于胆碱能受体，使胆碱能神 经受到持续冲动，导致先兴奋后衰 竭的一系列毒蕈碱（M)样、烟碱（ N)样症状和中枢神经系统等症状。中毒途径与机制中毒途径与机制 主要致死原因 呼吸中枢的抑制，呼吸肌 的麻痹、支气管的痉挛、分泌 增加引起的通气障碍，导
4、致呼 吸衰竭；惊厥使气体交换障 碍，并增加机体的耗氧量，加 重机体的缺氧。病情评估临床表现急性中毒的发病时间与急性中毒的发病时间与毒物品种毒物品种、剂量剂量 和和 侵入途径侵入途径密切相关。密切相关。经皮肤吸收中毒经皮肤吸收中毒，一般在接触，一般在接触2 26h6h后后 发发 病，病，口服中毒口服中毒在在10min10min至至2h2h内出现症状内出现症状 。 一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。病情评估临床表现1 1毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状(M(M样症状样症状) ) 出现最早出现最早主要是主要是副交感神经末梢兴奋副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈所致，类似毒蕈
5、碱作用，表现为碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增平滑肌痉挛和腺体分泌增 加加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多 汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频 、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严 重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌 物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水 肿。肿。可用阿托品对抗可用阿托品对抗病情评估临床表现2 2烟碱样症状烟碱样症状(N(N样症状样症状) )面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌面、眼睑、舌、四
6、肢和全身横纹肌发生肌 纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌 力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼 吸衰竭。吸衰竭。 不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗病情评估临床表现3 3中枢神经系统症状中枢神经系统症状中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有受乙酰胆碱刺激后有头头 晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不 安、谵妄、抽搐、昏迷等安、谵妄、抽搐、昏迷等病情评估临床表现 4 4其他症状其他症状中毒后中毒后“ “反跳反跳” ” 病情在症状病
7、情在症状好转后数日好转后数日 至一周至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚突然恶化，重新出现中毒症状，甚 至发生肺水肿或突然死亡（乐果和马拉硫至发生肺水肿或突然死亡（乐果和马拉硫 磷）磷）迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病 重度中毒症状消重度中毒症状消 失后失后2323周周出现神经损害，累及肢体末端，出现神经损害，累及肢体末端， 可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩中间型综合征中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发生在症状缓解后、迟 发型神经病之前，约在发型神经病之前，约在中毒后中毒后14d14d突然死突然死 亡，死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹亡，死亡前可先有颈、上肢和呼吸
8、肌麻痹病情评估辅助检查血液检查血液检查 ：全血胆碱酯酶（全血胆碱酯酶（CHECHE ） 活力测定活力测定 特异性指标特异性指标 尿液检查尿液检查 ：尿液中有有机磷杀虫药尿液中有有机磷杀虫药 分解产物分解产物病情评估病情判断轻度中毒轻度中毒MM样症状样症状 为主，为主，CHE70%CHE70% 50%50%中度中毒中度中毒M样症状 和N样症 状， CHE50 %30%重度中毒重度中毒 出现中枢出现中枢 神经症状神经症状 和呼衰，和呼衰， 脑水肿表脑水肿表 现，现， CHE30CHE30 %急救原则一般急救一般急救原则：一般急救原则：减少吸收，加快排泄减少吸收，加快排泄 A A终止接触毒物终止接触
9、毒物立即脱离现场，除立即脱离现场，除去污染衣物，维持生命去污染衣物，维持生命 B B清除毒物清除毒物 皮肤吸收者皮肤吸收者应用肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲应用肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲 经口中毒者经口中毒者应反复洗胃，直到洗清为止然后用应反复洗胃，直到洗清为止然后用MgSOMgSO4 4导泻导泻 眼部染毒者眼部染毒者可用可用2%SB2%SB或或NSNS冲洗冲洗敌百虫不能用碱性溶液敌百虫不能用碱性溶液(SB)(SB)洗胃洗胃对硫磷禁用高锰酸钾洗胃对硫磷禁用高锰酸钾洗胃急救原则解毒药物应用解毒药物应用解毒药物应用：早期、足量、联合早期、足量、联合 、重复、重复 抗胆碱药阿托品：抗胆碱药阿托品：清除或
10、减少清除或减少MM样症样症 状及中枢神经系统症状，改善呼吸状及中枢神经系统症状，改善呼吸 中枢抑制，根据病情每中枢抑制，根据病情每10min 10min 30min30min或或 12h12h给药一次，直到毒蕈给药一次，直到毒蕈 碱样症状好转或病人出现碱样症状好转或病人出现“ “阿托品化阿托品化 ” ”表现表现，再逐渐减量或延长间隔时间，再逐渐减量或延长间隔时间阿托品化的表现阿托品化的表现瞳孔较前扩大瞳孔较前扩大颜面潮红颜面潮红皮肤干燥，腺体分泌皮肤干燥，腺体分泌减少，无汗，口干减少，无汗，口干肺部湿啰音减少肺部湿啰音减少心率增快心率增快急救原则解毒药物应用 胆碱酯酶复能剂：胆碱酯酶复能剂：氯
11、解磷定，氯解磷定，碘解磷定碘解磷定，双复，双复 磷，双解磷等解除烟碱样症磷，双解磷等解除烟碱样症 状，任选一种应用，忌同时状，任选一种应用，忌同时 应用两种以上，应早期应用应用两种以上，应早期应用 解磷注射液解磷注射液急救原则对症处理对症处理对症处理预防与治疗三大并发症：预防与治疗三大并发症：呼吸衰竭呼吸衰竭 、肺水肿、脑水肿、肺水肿、脑水肿 呼吸衰竭呼吸衰竭人工呼吸器 肺水肿阿托品，注意输液速度 脑水肿脱水剂 口服有机磷农药者 （一） 催吐 患者神志清楚并且合作，可让患 者饮水300-500ml，然后自己用手指、压舌板或 筷子等成绩咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复 进行，直到为内容物完全呕出为
12、止。 （二）洗胃 洗胃应早进行，一般在服毒后6小 时内洗胃效果最好，超过6小时，毒物多已吸收 ，但如果服毒量大火服毒无吸收后再由胃排出 ，则尽管服毒6小时以上，仍需洗胃。洗胃过程 中如有呼吸、心跳骤停，应立即停止洗胃进行 抢救，洗胃后应保留胃管24h以上，以便反复洗 胃。护理措施迅速清除毒物 全自动洗胃机的操作流 程接到120电话，迅速做好准备：洗胃液、洗胃机等开电源开关和洗胃机开关、 检查机器性能。关电源，将接水管、接胃管和排水管分别于自动洗胃机的接 水口、接胃口和排水口相连接，将接水管的另一端放入洗胃液桶内（管口必 需在液面以下);排水管的另一端放入空塑料桶内；接胃管的另一端等插胃管 后于
13、患者的洗胃管相连接。戴手套，比量好胃管插入长度并做好标记，润滑胃管，从口腔插入至所需 长度。证实胃管在胃内后，胶布固定胃管，将胃管末端与机器接胃管相连接 。按洗胃机开关进行洗胃，整个洗胃过程中注意观察患者情况，直到洗出液澄清 ，按开关停止操作。若洗出液呈血性应及时报告医生，及时停止洗胃。夹紧胃管口，固定好胃管，整理用物，清洗消毒洗胃机及管道。洗手，记录。护理措施迅速清除毒物洗胃的注意事项 1、插管时动作要轻快，切勿损伤 食管粘膜或误入气管。 2、洗胃液选用温开水。 3、洗胃过程中随时观察患者的血 压、脉搏和呼吸(血氧)的变化，如 患者感到腹痛，洗出血性灌洗液或 出现休克时，应立即停止操作，并
14、通知医生，进行处理。 4、注意观察灌入液与排除液是否 相等，灌入量明显多于排出量时引 起胃扩张。 5、消化道溃疡、食道阻塞、食道 静脉曲张、胃癌等患者不宜洗胃。护理措施病情观察1 1、生命体征观察：生命体征观察：T T、P P、R R、BPBP2 2、神志、瞳孔的观察神志、瞳孔的观察：瞳孔缩小是有机磷农瞳孔缩小是有机磷农 药中毒的特征之一药中毒的特征之一3 3、应用阿托品的观察应用阿托品的观察阿托品使用的注意事项阿托品使用的注意事项由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大， 使用过量会引起抽搐、昏迷等，所以要注意使用过量会引起抽搐、昏迷等，所以要注意 区分区分
15、阿托品化和阿托品中毒的主要区别阿托品化和阿托品中毒的主要区别护理措施病情观察区区别别别别阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒神神经经 系系统统意意识识清楚或模糊清楚或模糊谵谵妄、幻妄、幻觉觉、双、双 手抓空、昏迷手抓空、昏迷皮肤皮肤颜颜面潮面潮红红、干燥、干燥紫紫红红、干燥、干燥 瞳孔瞳孔由小由小扩扩大后不再大后不再缩缩 小小极度极度扩扩大大体温体温正常或正常或轻轻度升高度升高高高热热，4040o oC C心率心率 增快增快 120120次次/min/min， 脉博快而有力脉博快而有力心心动过动过 速、甚至速、甚至 有室有室颤发颤发 生生护理措施病情观察4 4、应用胆碱酯酶复能剂的观察应用胆碱酯酶复能剂的观察早期应用早期应用( (边洗胃边应用边洗胃边应用) )，首次足量，首次足量，禁，禁 与碱性药物（氨茶碱，吗啡等）配伍使用与碱性药物（氨茶碱，吗啡等）配伍使用( ( 在碱性药液中极不稳定，易水解成剧毒的氰在碱性药液中极不稳定，易水解成剧毒的氰 化物化物) )，碘解磷定不宜用于肌注。，碘解磷定不宜用于肌注。5 5、密切观察防范反跳和猝死的发生密切观察防范反跳和猝死的发生反跳和猝死多发生在中毒后反跳和猝死多发生在中毒后27d,27d,反跳的反跳的 先兆症状有胸闷，流涎
