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1、急性呼吸困难的诊疗原则江医二附院急诊科程 斌概念v通常指各种病因所致的突发性呼吸困难 (dyspnea)。v主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力 ,客观上表现为呼吸频率、节律或深度 的改变。v严重时有鼻翼扇动、端坐呼吸,伴有或 不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出 现收腹动作或“三凹征”。呼吸困难分度n度:平地行走或上一层楼时不感到呼 吸费力,但上二、三楼时感到呼吸费力n度:在床边活动时不感或稍感呼吸费 力,行走20m以上即感费力,不能上下 楼n度:只能静坐(卧)在床,甚至端坐 或高枕半卧分类n按病因n按发病急缓n按发作性质n按呼吸周期时相n按发作特点病因n呼吸系疾病性n心血管性n中毒性n血液源性
2、n神经-精神性n创伤性n生理性常见病因呼吸中枢抑制呼吸肌无力气道狭窄或阻塞胸廓疾 病肺脏疾病运动神经受损脊髓前角 细胞受损脊髓高 位损伤呼吸系统疾病n上呼吸道疾病n气道梗阻n肺疾病(感染性、 过敏性、阻塞性、 血管性)n胸膜疾病n纵隔疾病n呼吸肌功能障碍心血管疾病n左心衰肺淤血和肺泡弹性降低高 血压、冠心病、风心、心肌炎、心肌病n右心衰体循环淤血肺心病n严重心律失常、心包填塞、主动脉瘤破 裂中毒性呼吸困难n尿毒症(急、慢性肾功能衰竭)、糖尿 病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒酸中 毒大呼吸(Kussmaul呼吸)中毒性呼吸困难n药物和化学物质中毒如吗啡类、巴比妥 类、有机磷中毒时,呼吸中枢受抑制,
3、致呼吸变缓慢、可出现异常呼吸,如潮 式呼吸(Cheyne-Stokess呼吸)或间停 呼吸(Biots呼吸)CheyneCheyne- -StokessStokess呼吸呼吸BiotsBiots呼吸呼吸血液病n重度贫血、高铁血红蛋白血症(亚硝酸 盐中毒)或硫化血红蛋白血症 红细 胞携氧量,血氧含量 呼吸变快n大出血或休克缺血与血压 刺激呼 吸中枢呼吸加快 神经精神性呼吸困难n神经系统病变包括感染性(脑炎、脑膜炎、 脑脓肿等)、血管性(脑出血、脑梗塞等) 、占位性(颅内血肿、囊肿、肿瘤等)、代 谢性(尿毒症性、肝性脑病、肺性脑病等) 、创伤性(颅脑外伤等) 颅内高压呼吸 变慢而深、呼吸节律异常n
4、心因性呼吸浅表而频数、常因通气过度而 发生呼碱口周、肢体麻木和手足搐搦n叹息样呼吸:自述呼吸困难而无呼吸困难的 客观表现,偶然出现一次深大吸气,伴有叹 息样呼气,在叹息之后自觉轻快神经官能 症 叹息样呼吸叹息样呼吸外伤性呼吸困难n胸、肺、头颅、内脏等损伤。生理性呼吸困难n运动时n高原性n极度肥胖n情绪激动时按起病急缓分类突然、几小时、几天急性哮喘发作急性肺水肿急性肺部感染气胸肺栓塞Acute shortness of breath几天到几周哮喘慢支肺炎神经肌肉病变(重症肌无力)胸腔积液充血性心衰Subacute presentationChronic presentation几月到几年COPD
5、慢性间质性肺疾病慢性心脏病按发作特点分类n劳力性:心脏瓣膜病n发作性:支气管哮喘n夜间阵发性:冠心、左心功能不全按呼吸周期时相分n吸气性:气道阻塞n呼气性:肺气肿n混合性按体位分n端坐性n平卧性:先心房缺、膈动静脉瘘n转卧呼吸:一侧大量胸水发病机制增加通气导致呼吸困难n血液温度增高可兴奋散热中枢并影响呼 吸中枢,提高兴奋性,使呼吸运动增强n气道阻力增高或肺顺应性降低,通过肺 内牵张感受器与塌陷感受器,冲动沿迷 走神经传入呼吸中枢,使呼吸频率和改 变,形成呼吸困难。n肺血管扩张、淤血、间质水肿,使组织 形态发生改变,刺激位于肺泡毛细血管 旁的J感受器反射性改变呼吸频率和深 度。增加通气导致呼吸困
6、难n血气中的CO2增高和脑脊液的pH降低,直接 作用于化学感受器而引起呼吸困难。n组织胺类引起支气管痉挛,产生强烈的呼吸 困难感受,是化学感受器对刺激性感受作用 后,经迷走神经传入而引起呼吸困难。n情绪激动时或脑部病变时,大脑皮层运动区 发放的冲动一方面下行至脊髓中呼吸运动神 经原、调节呼吸肌活动;另一方面有侧支至 脑干网状结构,使呼吸中枢兴奋,而引起呼 吸困难。对通气要求反应能力降低导致 呼吸困难n通气反应能力降低的因素:肺或胸廓的 机械异常;肺内限制(如间质性肺病) ;胸壁僵硬;肥胖。端坐呼吸机理n由于回心血量增多、加重肺淤血;n膈肌抬高限制了呼吸运动,从而被迫端 坐。非原发于心肺的呼吸困
7、难n肝病引发呼吸困难:多见于肝硬化。表 现有肝性肺水肿、肝性胸水、通气过度 及酸中毒。n急性胰腺炎引起呼吸困难:胰酶及其降 解产物进入血流,激活激肽系统以及血 清磷脂酶被胰蛋白酶激活形成溶血卵磷 脂,使肺泡表面活性物质水解,使肺泡 萎陷、血管通透性增高,加之补体系统 激活,从而诱发呼吸窘迫。非原发于心肺的呼吸困难n白血病伴有呼吸困难:肺间质内白血病 细胞浸润后,引起换气功能障碍;白血 病细胞浸润的淋巴结压迫气道。n甲亢:甲状腺对气道的压迫;代谢率增 高、CO2生成增多,对呼吸中枢刺激加 强。n结缔组织病:间质纤维化和炎性肉芽肿 形成,造成限制性通气功能障碍、弥散 功能障碍、低氧血症等。临床特征
8、低氧血症分类:肺性、淤血性、贫血性、中毒性、生 理性。 程度:轻度:PaO26.65kpa(50mmHg); SaO280%。中度:PaO24.696.65kpa(36 50mmHg);SaO265%80%。重度:PaO24.69kpa(36mmHg); SaO2 40%65%。 临床特征:(1)呼吸频率与节律、深度。(2)紫绀。(3)精神神经状态。高碳酸血症正常值:PaCO24.666.0kpa(35 45mmHg) 。急性高碳酸血症:PaCO2、PH、血k+ Cl- 。脑血管扩张,脑血流量 。PaCO29.3kpa(70mmHg),可发生“肺性脑病 ”。PaCO211.9kpa(90mmH
9、g),有昏迷、通气 、中枢抑制、HR、CO、交感神经兴奋。呼吸衰竭血气标准型: PaO2 8kPa (60mmHg), PaCO2正常 型: PaO2 8kPa andPaCO2 6.65kPa (50mmHg)氧离解曲线PO2SO2890(%)(kPa)伴随症状心血管病:端坐、胸闷、紫绀、心律紊 乱、心脏瓣膜杂音呼吸系病:呼吸频率或节律改变、喘息 、 肺部干湿罗音中毒:毒物接触史、中毒相应的症状和 体征创伤:创伤史判断呼吸困难的类型n吸气性呼吸困难:特点是吸气相显著困 难。可发生“三凹征”,可伴有干咳、语 言不清、吸气性喉鸣、紫绀明显。n呼气性呼吸困难:特点是呼气相费力、 呼气延长而缓慢、语
10、言断续、紫绀程度 不一。常伴干罗音或哮鸣音。n混合性呼吸困难:患者吸气呼气均费力 、呼吸频率增加、有不安感、体位常变 。诊断思路n了解病史n体检n分析临床征象寻找病因n实验室检查n影像学检查问诊要点n起病方式(急性、慢性)、呼吸困 难的类型、特征、持续时间、伴随 症状n既往发作及缓解状况n是否有呼吸系统、循环系统疾病、 肾功能不全、糖尿病或其他特殊病 史、有无中毒史、外伤及过敏史临床征象n突发性呼吸困难:见于胸、肺外伤,自 发性气胸,心肌梗塞,肺梗塞,急性肺 水肿,异物阻塞等n劳累后:出现心功能不全伴有心慌、下 肢浮肿n夜间发作:见于心源性肺水肿,过敏性 哮喘n缓而持久:见于肺源性心脏病,弥漫
11、性 肺纤维化,慢性阻塞性肺气肿n吸气困难:常见于喉和气管狭窄,如外伤, 肺肿瘤挤压,炎症,异物,水肿,喘鸣,频 咳,吸气费力而深,有三凹征,紫绀,呼吸 停止n呼气困难:见于肺气肿、支气管哮喘。有哮 鸣音,呼气费力n呼吸气均困难:常见于呼吸系外伤,气胸, 大面积性肺炎,胸腔积液、肺不张等n呼吸继续困难:见于糖尿病酸中毒,表现为 呼吸由浅慢变深快,接着又变浅慢,继而呼 吸暂停,再恢复上述呼吸状况。还可见于巴 比妥类药物中毒,表现为呼吸规则几次后, 间以呼吸暂停,如此反复呼吸n特殊体位呼吸:端坐呼吸见于哮喘和心性肺 水肿病人;平卧呼吸见于慢性阻塞性肺气肿 病人;胸前倾呼吸见于急性心包炎患者实验室检查
12、n血尿常规、血气分析、二氧化碳结合力 、电解质、肾功能、血糖、血球压积、 尿酮等。器械检查nX线、心电图、B超、CT等。急诊处理基础治疗体位开放气道并吸氧必要时尽早引流(气胸及液胸)开放静脉通道及时吸除分泌物留置导尿建立特护卡:生命征、液体出入量、治疗反应、识别危重征。氧 疗适应症n肺泡通气不足n通气/血流(V/Q)比失调:当小于0.8时,应 给予低流量吸氧(流量2L/min,氧浓度 30%),若大于0.8(多见于肺水肿、ARDS )则给氧浓度可为35%50%n弥散功能障碍:如肺水肿、肺间质纤维化等 ,可用35%50%高浓度吸氧,或给予机械 呼吸支持(如PEEP)n右向左分流:如先心、广泛肺不
13、张、ARDS 等,给予高浓度吸氧n创伤方式n控制性低浓度给氧:适合于有肺气肿或 型呼衰病人。浓度为24%28%。n控制性高浓度给氧:适用于肺水肿、心 源性休克、CO中毒、肺间质纤维化等 。浓度为50%100%(短时)。n高压氧治疗:适用于CO中毒、冠心病 、急性减压病、急性气栓塞、窒息、心 肺复苏后脑功能障碍、气性坏疽等。n家庭氧疗:给氧浓度为24%35%。疗效判断n氧疗效果判断以缓解临床症状、改善缺氧状 态和血气分析结果改善为依据。nPaO2对型呼衰应提高到7.98kPa(60mmHg) 而型呼衰应达到6.677.98kPa(50 60mmHg)为有效。n氧疗后氧分压上升而PaCO2逐渐下降为有效 。若氧分压上升,PaCO2也上升则说明氧疗 不当或无效。nPvO2可作为判断组织缺氧指标。正常值为 5.190.44kPa(39 3.4mmHg)。其最低下限为 4.66kPa(35mmHg)。若低于下限值即认为有 组织氧合障碍。综合治疗积极治疗原发病、去除诱因积极清除气道分泌物、畅通呼吸道积极控制呼吸道感染呼吸兴奋剂及时引流、确保脏器功能稳定保护和维持内环境稳定对症处理加强护理