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1、急性呼吸困难的诊疗原则江医二附院急诊科程 斌概念v通常指各种病因所致的突发性呼吸困难 （dyspnea)。v主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力 ，客观上表现为呼吸频率、节律或深度 的改变。v严重时有鼻翼扇动、端坐呼吸，伴有或 不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出 现收腹动作或“三凹征”。呼吸困难分度n度：平地行走或上一层楼时不感到呼 吸费力，但上二、三楼时感到呼吸费力n度：在床边活动时不感或稍感呼吸费 力，行走20m以上即感费力，不能上下 楼n度：只能静坐（卧）在床，甚至端坐 或高枕半卧分类n按病因n按发病急缓n按发作性质n按呼吸周期时相n按发作特点病因n呼吸系疾病性n心血管性n中毒性n血液源性
2、n神经-精神性n创伤性n生理性常见病因呼吸中枢抑制呼吸肌无力气道狭窄或阻塞胸廓疾 病肺脏疾病运动神经受损脊髓前角 细胞受损脊髓高 位损伤呼吸系统疾病n上呼吸道疾病n气道梗阻n肺疾病（感染性、 过敏性、阻塞性、 血管性）n胸膜疾病n纵隔疾病n呼吸肌功能障碍心血管疾病n左心衰肺淤血和肺泡弹性降低高 血压、冠心病、风心、心肌炎、心肌病n右心衰体循环淤血肺心病n严重心律失常、心包填塞、主动脉瘤破 裂中毒性呼吸困难n尿毒症（急、慢性肾功能衰竭）、糖尿 病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒酸中 毒大呼吸（Kussmaul呼吸）中毒性呼吸困难n药物和化学物质中毒如吗啡类、巴比妥 类、有机磷中毒时，呼吸中枢受抑制，
3、致呼吸变缓慢、可出现异常呼吸，如潮 式呼吸（Cheyne-Stokess呼吸）或间停 呼吸（Biots呼吸）CheyneCheyne- -StokessStokess呼吸呼吸BiotsBiots呼吸呼吸血液病n重度贫血、高铁血红蛋白血症（亚硝酸 盐中毒）或硫化血红蛋白血症 红细 胞携氧量，血氧含量 呼吸变快n大出血或休克缺血与血压 刺激呼 吸中枢呼吸加快 神经精神性呼吸困难n神经系统病变包括感染性（脑炎、脑膜炎、 脑脓肿等）、血管性（脑出血、脑梗塞等） 、占位性（颅内血肿、囊肿、肿瘤等）、代 谢性（尿毒症性、肝性脑病、肺性脑病等） 、创伤性（颅脑外伤等） 颅内高压呼吸 变慢而深、呼吸节律异常n
4、心因性呼吸浅表而频数、常因通气过度而 发生呼碱口周、肢体麻木和手足搐搦n叹息样呼吸：自述呼吸困难而无呼吸困难的 客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹 息样呼气，在叹息之后自觉轻快神经官能 症 叹息样呼吸叹息样呼吸外伤性呼吸困难n胸、肺、头颅、内脏等损伤。生理性呼吸困难n运动时n高原性n极度肥胖n情绪激动时按起病急缓分类突然、几小时、几天急性哮喘发作急性肺水肿急性肺部感染气胸肺栓塞Acute shortness of breath几天到几周哮喘慢支肺炎神经肌肉病变(重症肌无力)胸腔积液充血性心衰Subacute presentationChronic presentation几月到几年COPD
5、慢性间质性肺疾病慢性心脏病按发作特点分类n劳力性：心脏瓣膜病n发作性：支气管哮喘n夜间阵发性：冠心、左心功能不全按呼吸周期时相分n吸气性：气道阻塞n呼气性：肺气肿n混合性按体位分n端坐性n平卧性：先心房缺、膈动静脉瘘n转卧呼吸：一侧大量胸水发病机制增加通气导致呼吸困难n血液温度增高可兴奋散热中枢并影响呼 吸中枢，提高兴奋性，使呼吸运动增强n气道阻力增高或肺顺应性降低，通过肺 内牵张感受器与塌陷感受器，冲动沿迷 走神经传入呼吸中枢，使呼吸频率和改 变，形成呼吸困难。n肺血管扩张、淤血、间质水肿，使组织 形态发生改变，刺激位于肺泡毛细血管 旁的J感受器反射性改变呼吸频率和深 度。增加通气导致呼吸困
6、难n血气中的CO2增高和脑脊液的pH降低，直接 作用于化学感受器而引起呼吸困难。n组织胺类引起支气管痉挛，产生强烈的呼吸 困难感受，是化学感受器对刺激性感受作用 后，经迷走神经传入而引起呼吸困难。n情绪激动时或脑部病变时，大脑皮层运动区 发放的冲动一方面下行至脊髓中呼吸运动神 经原、调节呼吸肌活动；另一方面有侧支至 脑干网状结构，使呼吸中枢兴奋，而引起呼 吸困难。对通气要求反应能力降低导致 呼吸困难n通气反应能力降低的因素：肺或胸廓的 机械异常；肺内限制（如间质性肺病） ；胸壁僵硬；肥胖。端坐呼吸机理n由于回心血量增多、加重肺淤血；n膈肌抬高限制了呼吸运动，从而被迫端 坐。非原发于心肺的呼吸困
7、难n肝病引发呼吸困难：多见于肝硬化。表 现有肝性肺水肿、肝性胸水、通气过度 及酸中毒。n急性胰腺炎引起呼吸困难：胰酶及其降 解产物进入血流，激活激肽系统以及血 清磷脂酶被胰蛋白酶激活形成溶血卵磷 脂，使肺泡表面活性物质水解，使肺泡 萎陷、血管通透性增高，加之补体系统 激活，从而诱发呼吸窘迫。非原发于心肺的呼吸困难n白血病伴有呼吸困难：肺间质内白血病 细胞浸润后，引起换气功能障碍；白血 病细胞浸润的淋巴结压迫气道。n甲亢：甲状腺对气道的压迫；代谢率增 高、CO2生成增多，对呼吸中枢刺激加 强。n结缔组织病：间质纤维化和炎性肉芽肿 形成，造成限制性通气功能障碍、弥散 功能障碍、低氧血症等。临床特征
8、低氧血症分类：肺性、淤血性、贫血性、中毒性、生 理性。 程度：轻度：PaO26.65kpa（50mmHg)； SaO280%。中度：PaO24.696.65kpa(36 50mmHg)；SaO265%80%。重度：PaO24.69kpa(36mmHg)； SaO2 40%65%。 临床特征：（1）呼吸频率与节律、深度。（2）紫绀。（3）精神神经状态。高碳酸血症正常值：PaCO24.666.0kpa（35 45mmHg) 。急性高碳酸血症：PaCO2、PH、血k+ Cl- 。脑血管扩张，脑血流量 。PaCO29.3kpa(70mmHg)，可发生“肺性脑病 ”。PaCO211.9kpa(90mmH
9、g)，有昏迷、通气 、中枢抑制、HR、CO、交感神经兴奋。呼吸衰竭血气标准型: PaO2 8kPa (60mmHg), PaCO2正常 型: PaO2 8kPa andPaCO2 6.65kPa (50mmHg)氧离解曲线PO2SO2890（%）(kPa)伴随症状心血管病：端坐、胸闷、紫绀、心律紊 乱、心脏瓣膜杂音呼吸系病：呼吸频率或节律改变、喘息 、 肺部干湿罗音中毒：毒物接触史、中毒相应的症状和 体征创伤：创伤史判断呼吸困难的类型n吸气性呼吸困难：特点是吸气相显著困 难。可发生“三凹征”，可伴有干咳、语 言不清、吸气性喉鸣、紫绀明显。n呼气性呼吸困难：特点是呼气相费力、 呼气延长而缓慢、语
10、言断续、紫绀程度 不一。常伴干罗音或哮鸣音。n混合性呼吸困难：患者吸气呼气均费力 、呼吸频率增加、有不安感、体位常变 。诊断思路n了解病史n体检n分析临床征象寻找病因n实验室检查n影像学检查问诊要点n起病方式（急性、慢性）、呼吸困 难的类型、特征、持续时间、伴随 症状n既往发作及缓解状况n是否有呼吸系统、循环系统疾病、 肾功能不全、糖尿病或其他特殊病 史、有无中毒史、外伤及过敏史临床征象n突发性呼吸困难：见于胸、肺外伤，自 发性气胸，心肌梗塞，肺梗塞，急性肺 水肿，异物阻塞等n劳累后：出现心功能不全伴有心慌、下 肢浮肿n夜间发作：见于心源性肺水肿，过敏性 哮喘n缓而持久：见于肺源性心脏病，弥漫
11、性 肺纤维化，慢性阻塞性肺气肿n吸气困难：常见于喉和气管狭窄，如外伤， 肺肿瘤挤压，炎症，异物，水肿，喘鸣，频 咳，吸气费力而深，有三凹征，紫绀，呼吸 停止n呼气困难：见于肺气肿、支气管哮喘。有哮 鸣音，呼气费力n呼吸气均困难：常见于呼吸系外伤，气胸， 大面积性肺炎，胸腔积液、肺不张等n呼吸继续困难：见于糖尿病酸中毒，表现为 呼吸由浅慢变深快，接着又变浅慢，继而呼 吸暂停，再恢复上述呼吸状况。还可见于巴 比妥类药物中毒，表现为呼吸规则几次后， 间以呼吸暂停，如此反复呼吸n特殊体位呼吸：端坐呼吸见于哮喘和心性肺 水肿病人；平卧呼吸见于慢性阻塞性肺气肿 病人；胸前倾呼吸见于急性心包炎患者实验室检查
12、n血尿常规、血气分析、二氧化碳结合力 、电解质、肾功能、血糖、血球压积、 尿酮等。器械检查nX线、心电图、B超、CT等。急诊处理基础治疗体位开放气道并吸氧必要时尽早引流（气胸及液胸）开放静脉通道及时吸除分泌物留置导尿建立特护卡：生命征、液体出入量、治疗反应、识别危重征。氧 疗适应症n肺泡通气不足n通气/血流（V/Q）比失调：当小于0.8时，应 给予低流量吸氧（流量2L/min，氧浓度 30%），若大于0.8（多见于肺水肿、ARDS ）则给氧浓度可为35%50%n弥散功能障碍：如肺水肿、肺间质纤维化等 ，可用35%50%高浓度吸氧，或给予机械 呼吸支持（如PEEP）n右向左分流：如先心、广泛肺不
13、张、ARDS 等，给予高浓度吸氧n创伤方式n控制性低浓度给氧：适合于有肺气肿或 型呼衰病人。浓度为24%28%。n控制性高浓度给氧：适用于肺水肿、心 源性休克、CO中毒、肺间质纤维化等 。浓度为50%100%（短时）。n高压氧治疗：适用于CO中毒、冠心病 、急性减压病、急性气栓塞、窒息、心 肺复苏后脑功能障碍、气性坏疽等。n家庭氧疗：给氧浓度为24%35%。疗效判断n氧疗效果判断以缓解临床症状、改善缺氧状 态和血气分析结果改善为依据。nPaO2对型呼衰应提高到7.98kPa(60mmHg) 而型呼衰应达到6.677.98kPa(50 60mmHg)为有效。n氧疗后氧分压上升而PaCO2逐渐下降为有效 。若氧分压上升，PaCO2也上升则说明氧疗 不当或无效。nPvO2可作为判断组织缺氧指标。正常值为 5.190.44kPa(39 3.4mmHg)。其最低下限为 4.66kPa(35mmHg)。若低于下限值即认为有 组织氧合障碍。综合治疗积极治疗原发病、去除诱因积极清除气道分泌物、畅通呼吸道积极控制呼吸道感染呼吸兴奋剂及时引流、确保脏器功能稳定保护和维持内环境稳定对症处理加强护理
