以区域医院观点看医务管理与医学伦理

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1、Kuo General Hospital以區域醫院觀點 看醫務管理與醫學倫理中華民國區域醫院協會Kuo General Hospital大 綱一. 區域醫院概況簡介 二. 區域醫院經營之困境 三. 區域醫院經營管理之因應 四. 區域醫院醫學倫理Kuo General Hospital一. 區域醫院概況簡介u 家 數： 77家 u 總病床數：40363床 u 醫 師 數：6825人 u 由區域醫院升格醫學中心：新光、萬芳、奇美、中山 u 新設醫院評鑑為區域醫院：義大、柳營奇美、新店慈濟一. 區域醫院概況簡介Kuo General Hospitalu佔 床 率： 6090% u門診人次/日 :12

2、004000u人事成本： 4555%一. 區域醫院概況簡介Kuo General Hospital二. 區域醫院經營之困境1. 健 保 政 策 2. 新 制 醫 院 評 鑑 制 度 3. 其 他Kuo General Hospital1. 健 保 政 策u 點值下滑 u 收入斷頭 u 調漲部分負擔 u 調降區域醫院初級照護門診量比率 u 檔案分析審查不予支付指標 u DRG(第二版全民健康保險住院診斷關聯群)即將實 施二.區域醫院經營之困境Kuo General HospitalKuo General Hospital收 入 斷 頭自主管理方案(92年)審查提升計畫(93年上半年)卓越計劃(9

3、3年下半年)分級審查計劃(94年)A 級管理計劃(94年)醫院總額品質確保計畫(94年下半年？)醫院個別總額預算二.區域醫院經營之困境_健保政策Kuo General Hospitalu93年財務缺口區域醫院約為149.92億u94年財務缺口區域醫院增加到191億二.區域醫院經營之困境_健保政策Kuo General Hospital醫院經營結構參考值收入*=健保申報*0.9+自費項收入二.區域醫院經營之困境_健保政策參考中國醫藥大學附設醫院財務報告Kuo General Hospital調漲部分負擔 94年7月15日起實施基本部分 負擔醫院層級調整前 (經轉診)調整後 (未經轉診)調漲金額門

4、診醫學中心210360150區域醫院140240100地區醫院508030診所5050- 急診醫學中心42045030區域醫院21030090地區醫院150150-診所150150-二.區域醫院經營之困境_健保政策Kuo General Hospital調降初級照護門診量比率之目標 註1：初級照護之定義，按費協會委託吳肖琪：總額支付制度下建立基層級醫院門診分級醫療指標之研究，費協會委託研究計畫，2003年。 註2：按上述研究，91年醫學中心初級照護費用占率為27.2%；區域醫院為28.%6。 註3：辦理期程：分3年調降醫學中心、區域醫院門診之初級照護比例：二.區域醫院經營之困境_健保政策Kuo

5、 General Hospitalu眼科門診局部處置申報率細隙燈顯微鏡檢查，申報率30% u婦產科門診局部處置申報率會陰沖洗、陰道灌洗，申報率30% u耳鼻喉科門診局部處置申報率耳鼻喉局部治療(膿或痂皮之取出或抽吸、傷口處置及換藥、耳部雙側 膿或痂皮之取出或抽吸、耳部雙側傷口處置及換藥)申報率30% u白內障手術1年內後囊混濁並接受雷射治療發生率發生率超過50%，不予支付雷射治療項目檔案分析不予支付指標二.區域醫院經營之困境_健保政策Kuo General HospitaluCT執行率超過同儕95百分位數者，不予支付。 uMRI執行率超過同儕95百分位數者，不予支付。 u初次使用Ticlopi

6、dine或Clopidogrel(Plavix)前未使用低劑量Aspirin比 率超過67%者，超過部分不予支付藥費。 u醫院門診人次超過9次病患就診超過9次部分，診察費不予支付。 u門前診所轉診率診所轉診率超過10%，且診所轉診案件於特定醫院比率超過90%者，轉診案件 診察費不予支付。檔案分析不予支付指標-後續規劃二.區域醫院經營之困境_健保政策Kuo General Hospital檔案分析不予支付指標-後續規劃u初次剖腹產率 uCOX II用藥不符給付規定比率 u高血壓併氣喘病患使用-blocker比率 u超音波申報率 u高血壓 u糖尿病 u上呼吸道感染(感冒)u精神分裂症用藥 u全髖關

7、節及全膝關節置換術 u超音波(含心臟、腎臟、腹部 及婦產科超音波等) u胃鏡 u呼吸照護 u洗腎二.區域醫院經營之困境_健保政策Kuo General Hospital總額下DRG之核付影響(不做任何因應下)醫學中心 -16%區域醫院 - 6.5%地區醫院 +15%以目前情形試算，看起來似乎對地區醫 院較有利，但佔床率下降的影響對整體 衝擊更大第二版DRG實施二.區域醫院經營之困境_健保政策資料來源：邱文達院長(民94)，研討會資料Kuo General HospitalDRG對醫界的衝擊u醫療行為改變u醫院經營- 佔床率可能下降- ICU使用減少- 新技術與貴重儀器的採購減緩- 轉門診治療增

8、加u績效：重新定義與評估u醫學教育與研究：FFS DRG思維的轉變u醫療倫理與醫病關係 更加嚴峻與壓力(降低住院日，趕病患出院 )二.區域醫院經營之困境_健保政策資料來源:李偉強(民93) ，研討會資料Kuo General Hospital2. 新制醫院評鑑u 評項繁多 u 重視病人安全與感染控制 u 訪查時間延長二.區域醫院經營之困境Kuo General Hospital評鑑新制與舊制基準內容比較94年新制醫院評鑑原地區與區域醫院評鑑基準新制重點差異說明第一章醫院經營策略與領導統 御及社區上的角色無1.醫院之宗旨 2.醫院院長、副院長之領導 3.與社區之互動 第二章醫院經營管理之合理性原

9、醫院管理1.重視醫院財務結構 2.新增外包業務管理 3.重視醫療糾紛處理 第三章病人權利與病人安全包含原感染管制作業品質及 病人用藥安全之項目1.尊重病人權利及建立良好醫病關係 2.確保病人安全之體制及環境 3.醫療不良事件之處理 第四章提供完備之診療體制及 部門管理原外科系、內科系、放射、 檢驗、藥事、急診、精神醫 療品質作業1.強調醫療作業之整合及團隊醫療之運作 2.實施有效的身心復健 3.重視病人生活品質與安寧緩和醫療第五章適當的醫療作業(病房 醫療作業評估)二.區域醫院經營之困境_新制醫院評鑑Kuo General Hospital評鑑新制與舊制基準內容比較(續)94年新制醫院評鑑原地

10、區與區域醫院評鑑基準新制重點差異說明第六章提供適切之護理照護(含 病房護理作業評估)原護理作業品質1.對行動限制(隔離、約束)之照護 2.營養管理及飲食指導 3.實施適當的復健服務 4.病人死亡之處理第七章舒適的醫療照護環境及醫 療服務部分項目散見於醫院管理組1.強調病人意見處理與隱私權之保障 2.提供醫療諮詢服務 3.尊重病人或家屬意見第八章人力素質提昇及品質促進原項目散見於各組1.重視人力素質提昇 2.重視醫療品質之促進二.區域醫院經營之困境_新制醫院評鑑Kuo General Hospital3. 其他u 醫療機構設置標準 u 住院醫師難找 u 經營成本/服務量逐年增加/收入逐年減少 u

11、 人事費用龐大/勞退新制實施 u 醫療糾紛/黑白勢力介入 u 無相關補助款二.區域醫院經營之困境Kuo General Hospital醫療機構設置標準u對於500床上以上區域級醫院需以醫學中心級之設置 標準，卻沒有醫學中心之給付，對區域醫院之衝擊非常大。 u成本上升(醫療機構新舊制醫事人力比較預估) 床數新設置標準 人力現行評鑑標 準人力須增聘人力費用 支出現行設置標 準人力須增聘人力費用 支出600床1160人893人267人1569萬699人461人2791萬400床677人599人78人1037萬455人222人1787萬200床365人289人76人525萬216人151人924萬二

12、.區域醫院經營之困境_其他每月Kuo General Hospital三.區域醫院經營管理之因應降低成本 增加收入 與基層診所加強互動 異常事件管理 推展品管圈比賽Kuo General Hospital1. 降低成本u總目標：收支平衡u人事費用：醫師PF、薪資結構改變、人力盤點、績效獎金制度修訂u空調水電費用u採購庫存成本、藥品成本u非核心業務外包三.區域醫院經營管理之因應_降低成本Kuo General Hospitalu 掛號費/病房費差額調整 u 新醫療科技與技術的引入 u 醫院空間招租 u 發展自費項目(例如高檢、醫學美容 ) u 非醫療核心業務外包2. 增加收入三.區域醫院經營管理

13、之因應_增加收入Kuo General Hospital3. 與基層診所加強互動 以社區醫療群為例醫療群名診所負責人醫療群名診所負責人 南安朱嘉生診所朱嘉生西北陳文峰皮膚陳文峰海佃診所周虹君陽宜杰婦產陽宜杰十二佃診所城木村高惠峰皮膚高惠峰石門診所曾昭富李朝泰小兒李朝泰陳慶宜診所陳慶宜陳欽富診所陳欽富東昇葉宏明外科葉宏明東群群藝皮膚科王正坤蘇煌仁ENT蘇煌仁王以禮診所王以禮德安診所吳訂家黃昭聲婦產黃昭聲王肇陽診所王肇陽林合鴻眼科林合鴻王日榮ENT王日榮富田診所王富田三.區域醫院經營管理之因應_加強診所互動Kuo General Hospital社區醫療群每月轉入人數 醫療群項目94.0194.0

14、294.0394.0494.05南安門診2337474527住院61192合計2938485429申報2938485429東昇門診1077711住院121101113合計228171824申報228171824三.區域醫院經營管理之因應_加強診所互動Kuo General Hospital4.異常事件管理u 鼓勵提報u 分析與對策u 提高醫療品質三.區域醫院經營管理之因應_異常事件管理Kuo General Hospital異常事件Kuo General Hospital三.區域醫院經營管理之因應_異常事件管理31845 93 75Kuo General Hospitalu凝聚團隊u解決問題u

15、發掘人才5.推展品管圈比賽三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈Kuo General Hospital三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈護理組Kuo General Hospital三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈醫事組Kuo General Hospital三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈行政組Kuo General Hospital目前台灣醫療體系大環境總結u Consumer ：Paying more, but feeling worse. u Provider ：Working harder, but getting less. u Government：Doing

16、better, but being cursed bitterly三.區域醫院經營管理之因應Kuo General Hospital四.醫學倫理教育Kuo General Hospital1.醫學倫理四大原則 Principles of Bioethics (Beauchamps and Childress, 1979) The Principle of Respect for Autonomy尊重自主原則The Principle of Non-maleficence 不傷害原則The Principle of Beneficence 行善原則The Principle of Justice 正義原則四.醫學倫理教育Kuo General Hospital自主原則u 自主一辭最簡單的解釋就是自己做主 醫學倫理上所指的自主原則也就是敬重病人自 己的決定。四.醫學倫理教育_四大原則Kuo General Hospital勿害原則u 勿害原則乃意指不讓病人的身體和心靈受到傷害。四