《临床科室记录本填写要求》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床科室记录本填写要求（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、二甲创建临床科室记录本填写 要求2013.8.临床科室必备记录本v医疗质量管理与持续改进记录本v临床路径管理记录本v抗菌药物管理记录本v科室业务学习、培训记录本v临床危急值登记本（略）临床科室必备记录本v术前讨论记录本v患者出院随访记录本v非计划再次手术管理制度v手术部位标识不及时登记本一、医疗质量管理与持续改进记录本v1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组， 并设有专职质控员。v2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。v3、每年度科室要制订医疗质量持续改进工作计划及医疗质 量控制指标。v4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。v5
2、、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措 施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。v6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。一、医疗质量管理与持续改进记录本v1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安 全管理小组，并设有专职质控。一、医疗质量管理与持续改进记录本一、医疗质量管理与持续改进记录本v2013年度科室质量与安全管理工作计划 要求：把核心制度落实、科室质量检查薄弱点 等作为质控重点年度工作计划（例）v（一）医疗制度、医疗技术 v1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责 制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨 论制度、
3、会诊制度、危重患者抢救制度、分 级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分 级管理制度、知情同意谈话制度等。一、医疗质量管理与持续改进记录本v一月份：病历书写（例）v二月份：三级查房制度落实、诊疗小组质量控制v三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论v四月份：交接班制度的落实v五月份：查对制度的落实v六月份：会诊制度的落实v七月份：知情谈话制度的落实v八月份：抗菌药物的合理使用v九月份：分级护理制度v十月份：药品不良反应报告v十一月份；医院感染控制与废弃物处理v十二月份：手术质量与安全一、医疗质量管理与持续改进记录本四、业务学习、培训记录本v科室业务学习与各类培训
4、说明v一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在 岗人员参加“三基”培训覆盖率达100%。v二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括：v1专业技术、业务类培训：包括三基三严项目和本科室诊 疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目。非 计划再次手术、高风险诊疗技术等）v2医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠 纷防范、医疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危 急值报告等：各种应急类培训：手术相关制度学习；各类应 急培训（临时停电、网络故障、临时替换主刀医生、危急重 病人的处理与抢救等）。四、业务学习、培训记录本v3、其他综合类培训v （1）科室管理类培训：临床科室
5、主任等管理人员能运 用PDCA.追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医 疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级分线管理、住院 日超30天患者管理）、v（2）卫生法律法规培训。v（3）、感染管理、传染病上报、手卫生、废弃物管理等。v（4）、医德医风、科室理念、人文建设等。v 三、每项培训均要留有工作记录，包括培训课件、照片、培 训人员签名、培训效果总结等等。v四、科室每年度对本科室的业务学习与培训进行总结、成效 分析，对不足之处分析原因并提出改进措施。2013年科室培训计划表（专业技术、业务类培训）每月至少一次 2013年科室培训计划表（医疗质量与医疗安全管理培训）每两月至少一次 2013
6、年科室培训计划表（其他综合类培训）每两月至少一次 科室业务学习、各类培训记录本次学习、培训资料v以本次学习培训的文本、ppt、现场照片等为 主v可以附在培训记录后面四、业务学习、培训记录本v总结：v科室 季度业务学习与各类培训总结与改进 措施 六、术前讨论记录本术前讨论制度v一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术， 必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术 医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方 式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症 及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主 管医师负
7、责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要 求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项 准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。六、术前讨论记录本v术前讨论制度v四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合 者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好 充分的术前准备。v五、术前讨论应由主管医师按卫生部病历书写规范规定 格式记录，签字后原件纳入病历保存，复印件每月上交质管 科。术前讨论记录表八、非计划再次手术v非计划再次手术是指在同一次住院期间，因 各种原因导致患者需进行计划外再次手术， 原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操 作造成严重并发症必须施行再次手术；非医
8、 源性因素，即由于患者病情发展或出现严重 术后并发症而需要进行再次手术。八、非计划再次手术报告表填写要求v实施非计划再次手术时，科室必须及时填写非计 划再次手术报告表并主动上报医务处，择期手术 需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报， 并在术后2小时内书面上报。上报内容包括病情摘 要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉 方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再 次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中 及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原 则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高 级职称人员）或科室主任签字确认。八、非计划再次手术报告表填写要求v非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经 科主任审核同意后，由手术医师术前口头报 告总值班，总值班接到报告后，做好相应记 录并报告医疗听班，由其组织协调手术事宜 ，必要时报告听班院领导。手术科室须将 非计划再次手术报告表于次日（逢周末或 节假日后的首个工作日）报送医务处。八、非计划再次手术报告表填写要求v医务处在接到报告表后责成有关科室在5个工 作日内对非计划再次手术进行调查、评估， 填写非计划再次手术评估表，并反馈医 务处。医务处负责定期落实、督导非计划再 次手术的管理，制定有针对性的干预措施。八、非计划再次手术评估表八、非计划再次手术报告表
