高血压的降压治疗

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1、高血压的降压治疗n嘉兴市第二医院 ICU降压治疗的目的 有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力 衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症的发 生。 有效控制高血压的疾病进程。 预防高血压急症、亚急症等重症高血压发 生。总之：最大程度地降低心脑血管并发生和死 亡的总体危险n一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压 ）降至140/90mmHg以下n65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150 mmHg以下，如能耐受还可进一步降低高血压患者降压目标2010中国新高血压防治指南n伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高 血压患者，一般可以将血压降至130/80 mmHg 以下n脑卒中后的高血压患者一般血压目标为

2、55岁；女性65岁 v吸烟 饮酒 血脂异常： TC升高 或LDL-C升高 或HDL-C降低 v早发心血管病家族史 ：一级亲属，发病年龄50岁 v腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动 v高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L v血糖异常：空腹血糖7.0 mmol/L 餐后血糖11.1 mmol/L 靶器官的损害（TOD）v左心室肥厚 动脉壁增厚 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 v血清肌酐轻度升高 蛋白尿 并存的临床情况（ACC）v脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病：v糖尿病肾病 肾功能受损 v外周血管疾病v视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿 治疗流程初诊高血压评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾

3、患高危中危低危立即开始 药物治疗随访监测血压及其他 危险因素1个月随访监测血压及其他 危险因素3个月收缩压140 舒张压90收缩压140 和舒张压90收缩压140 或舒张压90收缩压140 和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的 149/90mmHg)；诊室或（家庭） 多次测血压诊室或（家庭） 多次测血压开始生活方式改善诊室或（家庭） 多次测血压诊室或（家庭） 多次测血压高血压治疗原则n1.综合治疗：高血压治疗应非药物治疗措施和药物治疗 措施结合。n2.非药物治疗：低盐饮食、戒烟、限酒、合理饮食和适 当体育

4、运动等，适用于各级高血压。n3.应用长效制剂：最好应用长效制剂，维持24h血压谷 峰比值应50%，避免血压一天内大幅度波动，尤其清 晨血压。n4.个体化：选择最合适的药物和剂量。n5.达标和停药：除高血压急症外，血压宜在周内逐渐下 降达标为好，尤其是老年患者，避免短期内血压急剧下 降。一般应长期治疗。高血压的药物治疗 小剂量开始 优先选择24小时平稳降压的长效制剂药物治疗原则 不建议极量服药、应联合用药、兼顾 合并症合理选药 个体化治疗 多数患者需终身治疗、避免频繁换药药物治疗原则JNC指南：历久弥新JNC 1最早的国际大型高血压指南JNC 2首次明确DBP治疗目标JNC 3首次将高血压按SB

5、P水平分级；初步体现血压动态管理理念JNC 4降压目标首次包括SBP水平JNC 5将SBP和DBP分级标准统一，强调了SBP的重要性JNC 7JNC 8首次提出高血压前期概念；JNC 6 明确阐述诊室外血压的作用最精简、最循证、最可操作的JNC指南高血压前期是指 收缩压120139mmHg和 舒张压在8089mmHg， 即从正常血压到确诊高血压的过渡阶段。JNC指南起始治疗推荐的变化指 南 版 本利尿剂利尿剂利尿剂、BB利尿剂、BB、CCB、ACEI、B利尿剂、BB、CCB、ACEI、B利尿剂、BB、CCB、ACEI、B利尿剂、BB、CCB、ACEI、ARB利尿剂、CCB、ACEI、ARB推荐

6、药物类别 JNC 8指南的一线降压药物推荐从5大类简化为4大类六类常用降压药物一览老年人低舒张压的收缩期高血压治 疗对策n不仅要降低血压 ，更要改善大动脉弹性 ，降低动脉僵硬度n希望选择选择 性地降低升高的收缩压缩压 、不降 低甚至适当提高过过低的舒张压张压 ，从而缩缩 小脉压压差低舒张压的收缩期高血压治疗用药 及措施n1.硝酸酯（降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较 快。用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少 13mmHg ）n2.他汀n3.ACEIn4.CCBn5.利尿剂n6.醛固酮拮抗剂n7.降低高同型半胱氨酸血症的药物(长期补充叶酸和维生素B6)高血压急症的

7、处理策略高血压急症的定义n高血压急症指血压明显升高（舒张压 120130mmHg以上）同时合并伴靶器官损 害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急 性肺水肿、子痫、中风、急性肾功能衰竭 、致命性动脉出血或主动脉夹层），常需 在1小时内将血压降到安全水平，以阻止 或减少靶器官损害，需要住院和进行静脉 药物治疗。高血压急症分类1高血压脑病； 2急进型/恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害； 3严重高血压出现急性并发症:(1) 脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血急性粥样硬化血栓性脑梗塞(2) 快速进行性肾功能衰竭(3) 心脏疾病急性左心衰竭急性心肌梗死（AMI）不稳定性心绞痛急性主动脉夹层 (4) 子痫或妊娠期严

8、重高血压 (5) 儿茶酚胺过高分泌状态嗜铬细胞瘤危象食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相 互作用少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后） (6) 冠状动脉搭桥术后高血压 (7) 头部损伤n高血压次急症指仅有血压显著升高，但不 伴靶器官功能损害，则定义为高血压亚急 症。高血压亚急症通常不需要住院，但应 立即联合使用口服抗高血压药物治疗。分类n急进型/恶性高血压未出现急性并发症n高血压期（视乳头水肿、进行性其他靶器官损害）n急性全身性血管炎合并严重高血压n与外科有关的高血压需即刻手术的严重高血压严重围手术期高血压肾移植后严重高血压n高血压严重鼻出血n先兆子痫n撤药综合征n药物诱发高血压过量拟交感神

9、经药物-受体激动剂和非选择性-受体阻滞剂相互作用n慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压（自律性过高反射综合征）常见见高血压压急症的首选选降压压、禁用和慎用药药物临临床类类型首选药选药 物禁用和慎用药药物高血压脑压脑 病 拉贝贝洛尔、尼群地平、依那普利 、尼卡地平、乌乌拉地尔肼肼苯哒嗪哒嗪 、甲基多巴、利血 平、二氮嗪嗪、硝普钠钠脑出血拉贝洛尔、卡托普利、尼卡地平 肼苯哒嗪、甲基多巴、利血 平、二氮嗪、硝普钠蛛网膜下腔出血依那普利、拉贝洛尔、尼卡地平肼苯哒嗪、甲基多巴、利血 平、二氮嗪、硝普钠缺血性脑卒中硝普钠、酚妥拉明、尼卡地平高血压伴急性左心衰竭呋塞米、硝普钠、硝酸甘油、乌 拉地尔、卡托普利拉贝洛

10、尔、- 受体阻滞剂、肼 苯哒嗪、地尔硫卓高血压伴急性冠脉综合 征硝酸甘油、可乐定、依那普利、 乌拉地尔肼苯哒嗪、二氮嗪、尼卡地 平高血压伴主动脉夹层拉贝洛尔、- 受体阻滞剂肼苯哒嗪嗜铬细胞瘤高血压危象酚妥拉明、拉贝洛尔妊娠高血压伴子痫肼苯哒嗪、硫酸镁ACEI、Ang 受体阻滞剂、可乐定 大剂量利尿剂、硝普钠、钙拮抗剂用于高血压急症的注射用降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.2510(ug/kg/min) IV立即12min恶心，呕吐，肌 颤，出汗 硝酸甘油5100mg/h IV5min30min 酚妥拉明515mg IV12min310min心动过速，头痛 ，潮红 尼卡地平515mg/h IV

11、510min14h 艾司洛尔50500(ug/kg/min) IV12min1020min低血压，恶心乌拉地尔1050mg IV15min28h头昏，恶心， 疲倦 地尔硫卓10mg IV,515(ug/kg/min) IV低血压二氮嗪0.20.4 IV1min212h血糖过高，水钠 潴留 利血平0.51mg IM,IV;0.40.6mg q46h IM,IV12h46h 高血压次急症的治疗 n药名 常用剂量 起效时间 维持时 间 卡托普利 25-50mg 15min 4-6h 可乐定 0.075-0.15mg 0.5-2.0h 6-8h 硝本地平 5-10mg 5-15min 3-5h 拉贝洛

12、尔 100-200mg 0.5-2.0h 8-12h 普奈洛尔 20-40mg 15-30min 3-6h 呋塞米 20-40mg 0.5-1.0h 6-8h其他特殊类型药物n硫酸镁(magnesium sulfat)适用于重症妊娠高血压治疗。20硫酸镁 10-20ml溶于10葡萄糖液中缓慢静脉注射。n镇静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪，使降 压药物发挥更好的疗效。常用西地泮(安定)10mg静脉注 射或苯巴比妥100mg肌肉注射，也可用10%水合氯醛15- 20ml加水50 ml稀释后保留灌肠，对有抽搐的患者效果 较好。n脱水剂高血压急症有脑水肿者，用甘露醇120-250ml静脉注射，6-8小时一 次，有心、肾功能不全者应慎用。n强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时,强心剂及利尿剂的应用详见有关章。n血液透析恶性高血压肾功能明显受损者，必要时可用血液透析治 疗尿毒症。n手术治疗嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相应手术治疗。谢谢！