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1、肝功能衰竭的诊治思维一、概念肝功能衰竭(hepatic failure)是由于肝细 胞大量坏死或出现严重功能损害的一种临床综 合征,目前已分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭 和慢性肝衰竭。由于肝脏具有很大的代偿潜力而不易表现为 功能不全,一旦失代偿则呈现衰竭。又由于目 前肝功能定量检查尚不完全,不以象对心肾功 能不全那样由轻到重分级赋予定义,故习惯一 将肝功能不全(hepatic insufficiency)称为肝功 能衰竭或肝衰竭l(一)急性肝衰竭l1、超急性肝衰竭:起病10天以内发生肝性脑 病者。l2、暴发型肝衰竭:起病10天-4周内发生肝功能 衰竭者。l(二)亚急性肝功能衰竭起病4周24周出现
2、的肝功能衰竭,以腹水或肝 性脑病为主要特征。l(三)慢性肝功能衰竭是由各种原因引起的由失代偿肝硬化发展而引 起,它们的发生往往有诱因,预后较急性肝衰 竭相对要好。二、肝功能衰竭的病因引起肝衰竭的病因很多,包括1、生物性2、化学性3、遗传因素4、其它原因。三、肝衰竭的发病机制l肝衰竭的发病机理非常复杂,迄今还远末阐明 ,最初的细胞损伤随病因不同而有所差异,但 最后形成大块坏死,由肝炎病毒引起的肝衰竭 大多数学者认为一种以细胞免疫为主导的肝细 胞损伤,另一种是以机体超敏反应所致,导致 肝细胞大片坏死,宿主免疫反应异常是重肝发 病机制的主要环节。l(一)多器官衰竭综合征l(二)内毒素与肝功能衰竭l(
3、三)肝细胞凋亡与肝功能衰竭四、肝功能衰竭的诊断l(一)症状l1、全身情况差,患者精神萎糜,极度乏力, 起床活动困难,自觉心情烦躁,坐卧不安或嗜 睡。如黄疸出现后自觉症状加重要警惕可能发 展为肝衰竭。l2、发热,患者常有发热,且持续时间较长, 尤其在黄疸出现后仍不退热,提示有内毒素血 症或肝细胞进行性坏死。l3、食欲减退,恶心、呕吐频繁,有的患者出 现顽固性呃逆,腹胀可能是由于内毒素血症引 起。内毒素刺激膈神经或迷走神经,提示病情 可能向肝衰竭方向进展。4、黄疸程度深,持续时间长,短期内黄疸迅速 加深,先是尿色似浓茶样,并迅速出现皮肤巩 膜黄染,血清胆红素 171 mol/L,平均每天 升高17
4、.1 mol/L 34.2 mol/L, 且持续时间长 ,黄疸出现2周仍进行性加深,个别患者由于 急性肝坏死发展迅速,在黄疸尚未出现情况下 已死于肝性脑病。 5、腹水出现并迅速增多,亚急性肝功能衰竭和 慢性肝功能衰竭多出现腹水,患者短期内腹水 迅速增多,提示已有明显的低蛋白血症。6、出血倾向,如有皮肤紫癜或瘀斑、齿衄或鼻 衄,少数患者可直接以上消化道出血症状起病 如黑便、柏油样便,表明患者已凝血功能障碍 ,肝细胞功能严重不良,病情严重。 7、性格改变,意识障碍,患者性格突然改变, 如原来开朗变为忧郁,或原来内向变为外向, 睡眠节律倒置,语言重复,行为乖僻,随地便 溺等,提示患者已进入肝性脑病前
5、期。 (二)体征患者皮肤巩膜明显黄染,皮肤瘀斑,早期 出现大量腹水,腹部胀气膨隆,除此以外,还 有下列重要体征可借鉴。1、肝脏进行性缩小,通过触诊、叩诊及B超 进行动态观察可发现肝脏明显缩小。2、肝臭,患者呼出一种混杂有粪臭和芳香甜 味的气体,来源于含硫氨基酸代谢的中间产物 。3、神经系统,是肝功能衰竭的重要临床症状 ,随着病情的发展患者出现嗜睡、反应迟钝, 记忆力和定向力差,继而出现烦躁不安、谵妄 及扑翼样震颤,它的出现有特殊性意义,有些 患者四肢张力增加,出现踝阵挛及巴彬斯基征 ,可能有脑水肿存在。4、其他,血压下降常提示预后不良,患者 可能有内出血或内毒素引起心肌收缩功能减退 或血管张力
6、降低,心率加快超过100次/分或有 低氧血症、急性呼吸窘迫症(ARDS)。(三)实验室检查1、凝血酶原时间(PT)明显延长, PT是诊断肝衰竭重要性指标之一,当 PTA40%,常提示肝细胞有大片坏死, 凝血因子合成减少。2、胆碱酯酶明显降低,肝细胞的严 重损害可引起该酶的合成减少。3、胆-酶分离现象,在肝功能衰竭时胆红素进行性升高, 而ALT达到一定高峰后逐渐下降,而病情反而严重, 这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定,肝衰竭时氨基酸代谢紊乱,使支/芳比值 降低,如该比值1可诱发肝性脑病。 5、其它,血氨升高可诱发肝性脑病,血清胆固醇降低、 血AST/ALT比值,一般情况下的细胞浆
7、中AST/ALT 0.6,如肝细胞坏死溶解AST从线粒体释放,该比值1 ,如1.2预后较差,血内毒素血症的检测。五、肝功能衰竭的治疗(一)并发症的治疗。由于肝功能衰竭通常有 严重的并发症,诸如肝性脑病(HE)、肝肾综 合征(HRS)、出血、感染、电解质紊乱以及 血液动力学紊乱和肺损伤(低氧血症、ARDS )这些并发症,死亡率极高,因此,在治疗上 仍以早期诊断、早期治疗为主,在患者已出现 症状但末肝衰竭和并发症时,抓紧治疗效果好 ,并对具体的病情仔细全面分析(最好收入 ICU病房,进行监护),建立个体化的治疗措 施。肝性脑病的防治1、高血氨症的处理lA、减少氨的产生:l(1)严格限制蛋白质饮食;
8、l(2)抑制肠道细菌,防止细菌将肠内蛋白质 分解产生氨。口服新霉素每日2-4 g,该药虽仅 约2%吸收到血液,但在肾功能不全者仍应慎用 ;甲硝唑(灭滴灵)200 mg,每日4次;也可 选用氟嗪酸(ofloxacin)等;l(3)慎用利尿剂,以免引起低钾性碱中毒、 促进肾脏氨的生成。lB、防止氨的吸收:酸化肠道,降低肠内PH, 使氨的形成吸收减少,还可使血液中的氨通过 肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出,降低血氨。 (1)可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入 生理盐水100-150ml内,保留灌肠;(2)口服乳果糖(lactulose)10-15g,每月3 次,在结肠经大肠杆菌作用分解
9、为乳酸、醋酸 ,乳酸又分解出H+,使肠道pH5,保留灌肠 可用50%乳果糖100ml,加水至 230ml,每日1次lC、去氨药l(1)谷氨酸钠每日静脉滴注23g,在三磷酸腺 苷和镁(25%硫酸镁每日肌注35ml)作用下, 可与等克分子量氨结合。如肾功能正常,还能 循环利用以降血氨。l(2)精氨酸每日量25g,作用为与氨形成乌氨 酸的尿素排出。l(3)门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循 环和乌氨酸循环,用于治疗高胆红素血氨性肝 性脑病。用本品10%溶液20-40 ml加10%葡萄糖 500ml静滴,疗程10-21天或更长。2、恢复正常神经递质l左旋多巴可进入脑细胞内,经多巴脱羧酸作用 ,生成生理
10、性神经递质多巴胺,解除肝功能不 良时末受解毒的假性神经递质(苯乙醇胺、胺 )对中枢神经的抑制,适用于非氨性肝昏迷者 。每日口服24g或静脉滴注200600mg,副作 用为恶心、呕吐、心律失常及体位性低血压, 长期使用可致不自主动作,肝功能恶化。l3、纠正氨基酸失调肝衰竭时血中氨基酸式改变,支链氨基酸/ 芳香族氨基酸(支/芳)比值明显下降,利于 芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质 ,引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸(缬氨酸 、亮氨酸、异亮氨酸)可以抑制芳香族氨基酸 (苯丙氨酸、酪氨酸)进入脑内过程。支链氨 基酸或以其为主的特殊氨基酸注射液有FO-80 (GO-80)、8%HepaAmine、
11、14氨基酸-800、肝 脑清注射液、肝安等。副反应可有恶心、呕吐 、头痛、全身疲乏等。也有制剂可口服或肠疗 。l4、脑水肿的治疗并发脑水肿出现呕吐、意识障碍等颅内压增 高表现时,易被误为肝衰竭本身的一种表现, 治疗上常错误地过多输液,使用大量含钠去氨 剂,从而加重了脑水肿,必须提高警惕。脑水 肿者应严格限制入水量以保持相对的负平衡, 每日液体量10001500ml。抬高头部约30度, 改善静脉回流。注意呼吸道畅,给氧。高热者 要物理降温,以减少脑耗氧量。及时使用脱水 剂,常用甘露醇12g/kg体重,每46小时1次 。脱水时应注意血容量一时性增高,诱发心力 衰竭、肺水肿;大量和长期应用可使肾曲小
12、管 发生退行变性或坏死,诱发肝肾综合症。出血的治疗l 肝衰竭者均有不同程度的凝血功能障碍, 如无明显出血,则不须特殊治疗。大出血患者 应立即输注新鲜血液,以补充大量凝血因子和 血小板,并可补充血浆蛋白而有助于防止腹水 和脑水肿,有利于肝细胞的再生。止血药物宜 早期使用。常用者如维生素K1、安络血等,应 用浓缩的凝血因子如凝血原复合物(包括凝血 因子、)200u(1020u/Kg), 每日24次。出血严重者可试用纤维蛋白原。l消化道大出血者应:l(1)暂停饮食至出血停止后2448小时,下肢 抬高30度可短期“自身输血”的作用。l(2)口服云南白药0.5g,或三七粉23g,或白 芨粉1015g,每
13、日3次。l(3)用组织胺受体拮抗制,控制胃液pH67 ,可减少H+向胃粘膜回渗,使胃蛋白酶失去活 力,达到预防出血和止血目的。l(4)门脉高压引起的出血可用心得安,剂量 渐增,以心率减慢25%为度,一般量为2080mg ,分24次静脉滴注,以后可改为口服,疗程1 个月,不可骤然停药,也有用至一年以上者。l(5)用冰水或冰盐水反复洗胃;去甲肾 上腺素48mg加入生理盐水100150ml中 ,分次口服或从胃管内注入,如血未停 止,可隔24小时重复使用。l(6)凝血酶200010000u/次,一般46 小时一次,出血停止后,减量或延长间 隔时间。l(7)食道或胃底静脉曲张破裂出血可用垂体 后叶素10
14、 u加入葡萄糖液内静注或滴注,可使 肝动脉及脾动脉收缩,但应警惕由于肝动脉收 缩可能诱发肝性昏迷。l(8)苯赖加压素0.41.8u加入5%葡萄糖液中 ,在520分钟内静脉滴入,可降低门静脉压力 ,其副作用为部分病者出现轻度腹痛、肠鸣增 加、尿急、面色及肢体短暂苍白等。l(9)用莨菪类制剂如654-2 6080mg或东莨菪 碱0.30.9mg静脉注射或滴注,可解除胃肠道 平滑肌的痉挛,对控制消化道出血有一定疗效 。l(10)可用三腔气囊压迫止血、经内窥镜作激 光或高频电灼止血等。l(11)生长抑素(somatostatin)由胃肠道及 胰腺的D细胞和一些肽能神经元所产生的多肽 。有收缩血管作用,
15、给药后很快降低门静脉血 流,提示它直接作用于肠系统血管平滑肌,选 择性地作用于肠系膜循环,用于治疗食道静脉 曲张破裂出血。天然的生长抑素半衰期很短, 作用迅速,多不超过5分钟。目前用人工合成 的多种生长抑素类似物,作用时间可延长。用 法:用施他宁(stilamin)250g在35分钟或 更久。大出血者一般可在1224小时内控制, 治疗应继续进行4872小时l(12)若有弥漫性血管内涨血(DIC),则应 先抗凝治疗。肝素每小时5001000单位静脉滴 及,以凝血时间(试管法)在30分钟以内为宜 ,用药时间一般为35天。l(13)潘生丁具抑制血小板凝集和粘附作用, 每日200400mg口服,501
16、00mg肌注或静注, 加阿司匹林可增强效果。右旋糖酐具改善微循 环作用。防治肾功能衰竭l肝性肾功能不全的疗效不佳,关键是要针对其 病因如出血、低血钾、感染、黄疸等治疗。l(1)一般治疗为严格限制液体量,每日应不超 过1000ml或前一天尿量加500ml。(2)避免用对肾脏有损害的药物。(3)凝血酶原复合物因可引肾血管内血栓。(4)尿少者用多巴胺2080mg加10%葡萄糖 250ml静脉滴注,或用低分子右旋糖酐治疗以 解除肾血管痉挛。(5)在排除存在血容量不足的情况下,用 20%甘露醇250ml静脉滴注,也可试用大 剂量速尿80160mg或多巴胺4080ml一次 静注。 (6)透析疗法适用于少尿23天或无尿, 血尿素氮在28.4mmol/L(80mg/dl)以上, 血钾在6.1mmol/L(24mg/dl)以上的患者 。防治肺衰竭l肝衰竭发生的肺衰竭,主要是微循环障碍引起 肺水肿,肺血流量减少是主要的。因此治