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1、肝功能衰竭的诊治思维一、概念肝功能衰竭（hepatic failure）是由于肝细 胞大量坏死或出现严重功能损害的一种临床综 合征，目前已分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭 和慢性肝衰竭。由于肝脏具有很大的代偿潜力而不易表现为 功能不全，一旦失代偿则呈现衰竭。又由于目 前肝功能定量检查尚不完全，不以象对心肾功 能不全那样由轻到重分级赋予定义，故习惯一 将肝功能不全（hepatic insufficiency）称为肝功 能衰竭或肝衰竭l（一）急性肝衰竭l1、超急性肝衰竭：起病10天以内发生肝性脑 病者。l2、暴发型肝衰竭：起病10天-4周内发生肝功能 衰竭者。l（二）亚急性肝功能衰竭起病4周24周出现
2、的肝功能衰竭，以腹水或肝 性脑病为主要特征。l（三）慢性肝功能衰竭是由各种原因引起的由失代偿肝硬化发展而引 起，它们的发生往往有诱因，预后较急性肝衰 竭相对要好。二、肝功能衰竭的病因引起肝衰竭的病因很多，包括1、生物性2、化学性3、遗传因素4、其它原因。三、肝衰竭的发病机制l肝衰竭的发病机理非常复杂，迄今还远末阐明 ，最初的细胞损伤随病因不同而有所差异，但 最后形成大块坏死，由肝炎病毒引起的肝衰竭 大多数学者认为一种以细胞免疫为主导的肝细 胞损伤，另一种是以机体超敏反应所致，导致 肝细胞大片坏死，宿主免疫反应异常是重肝发 病机制的主要环节。l（一）多器官衰竭综合征l（二）内毒素与肝功能衰竭l（
3、三）肝细胞凋亡与肝功能衰竭四、肝功能衰竭的诊断l（一）症状l1、全身情况差，患者精神萎糜，极度乏力， 起床活动困难，自觉心情烦躁，坐卧不安或嗜 睡。如黄疸出现后自觉症状加重要警惕可能发 展为肝衰竭。l2、发热，患者常有发热，且持续时间较长， 尤其在黄疸出现后仍不退热，提示有内毒素血 症或肝细胞进行性坏死。l3、食欲减退，恶心、呕吐频繁，有的患者出 现顽固性呃逆，腹胀可能是由于内毒素血症引 起。内毒素刺激膈神经或迷走神经，提示病情 可能向肝衰竭方向进展。4、黄疸程度深，持续时间长，短期内黄疸迅速 加深，先是尿色似浓茶样，并迅速出现皮肤巩 膜黄染，血清胆红素 171 mol/L，平均每天 升高17
4、.1 mol/L 34.2 mol/L， 且持续时间长 ，黄疸出现2周仍进行性加深，个别患者由于 急性肝坏死发展迅速，在黄疸尚未出现情况下 已死于肝性脑病。 5、腹水出现并迅速增多，亚急性肝功能衰竭和 慢性肝功能衰竭多出现腹水，患者短期内腹水 迅速增多，提示已有明显的低蛋白血症。6、出血倾向，如有皮肤紫癜或瘀斑、齿衄或鼻 衄，少数患者可直接以上消化道出血症状起病 如黑便、柏油样便，表明患者已凝血功能障碍 ，肝细胞功能严重不良，病情严重。 7、性格改变，意识障碍，患者性格突然改变， 如原来开朗变为忧郁，或原来内向变为外向， 睡眠节律倒置，语言重复，行为乖僻，随地便 溺等，提示患者已进入肝性脑病前
5、期。 （二）体征患者皮肤巩膜明显黄染，皮肤瘀斑，早期 出现大量腹水，腹部胀气膨隆，除此以外，还 有下列重要体征可借鉴。1、肝脏进行性缩小，通过触诊、叩诊及B超 进行动态观察可发现肝脏明显缩小。2、肝臭，患者呼出一种混杂有粪臭和芳香甜 味的气体，来源于含硫氨基酸代谢的中间产物 。3、神经系统，是肝功能衰竭的重要临床症状 ，随着病情的发展患者出现嗜睡、反应迟钝， 记忆力和定向力差，继而出现烦躁不安、谵妄 及扑翼样震颤，它的出现有特殊性意义，有些 患者四肢张力增加，出现踝阵挛及巴彬斯基征 ，可能有脑水肿存在。4、其他，血压下降常提示预后不良，患者 可能有内出血或内毒素引起心肌收缩功能减退 或血管张力
6、降低，心率加快超过100次/分或有 低氧血症、急性呼吸窘迫症（ARDS）。（三）实验室检查1、凝血酶原时间（PT）明显延长， PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，当 PTA40%，常提示肝细胞有大片坏死， 凝血因子合成减少。2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严 重损害可引起该酶的合成减少。3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高， 而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重， 这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值 降低，如该比值1可诱发肝性脑病。 5、其它，血氨升高可诱发肝性脑病，血清胆固醇降低、 血AST/ALT比值，一般情况下的细胞浆
7、中AST/ALT 0.6，如肝细胞坏死溶解AST从线粒体释放，该比值1 ，如1.2预后较差，血内毒素血症的检测。五、肝功能衰竭的治疗(一）并发症的治疗。由于肝功能衰竭通常有 严重的并发症，诸如肝性脑病（HE）、肝肾综 合征（HRS）、出血、感染、电解质紊乱以及 血液动力学紊乱和肺损伤（低氧血症、ARDS ）这些并发症，死亡率极高，因此，在治疗上 仍以早期诊断、早期治疗为主，在患者已出现 症状但末肝衰竭和并发症时，抓紧治疗效果好 ，并对具体的病情仔细全面分析（最好收入 ICU病房，进行监护），建立个体化的治疗措 施。肝性脑病的防治1、高血氨症的处理lA、减少氨的产生：l（1）严格限制蛋白质饮食；
8、l（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质 分解产生氨。口服新霉素每日2-4 g，该药虽仅 约2%吸收到血液，但在肾功能不全者仍应慎用 ；甲硝唑（灭滴灵）200 mg，每日4次；也可 选用氟嗪酸(ofloxacin)等；l（3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、 促进肾脏氨的生成。lB、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH， 使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过 肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。 （1）可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入 生理盐水100-150ml内，保留灌肠；（2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每月3 次，在结肠经大肠杆菌作用分解
9、为乳酸、醋酸 ，乳酸又分解出H+，使肠道pH5，保留灌肠 可用50%乳果糖100ml，加水至 230ml,每日1次lC、去氨药l（1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺 苷和镁（25%硫酸镁每日肌注35ml）作用下， 可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能 循环利用以降血氨。l（2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨 酸的尿素排出。l（3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循 环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝 性脑病。用本品10%溶液20-40 ml加10%葡萄糖 500ml静滴，疗程10-21天或更长。2、恢复正常神经递质l左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用 ，生成生理
10、性神经递质多巴胺，解除肝功能不 良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺 ）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者 。每日口服24g或静脉滴注200600mg，副作 用为恶心、呕吐、心律失常及体位性低血压， 长期使用可致不自主动作，肝功能恶化。l3、纠正氨基酸失调肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/ 芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于 芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质 ，引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸 、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸 （苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程。支链氨 基酸或以其为主的特殊氨基酸注射液有FO-80 （GO-80）、8%HepaAmine、
11、14氨基酸-800、肝 脑清注射液、肝安等。副反应可有恶心、呕吐 、头痛、全身疲乏等。也有制剂可口服或肠疗 。l4、脑水肿的治疗并发脑水肿出现呕吐、意识障碍等颅内压增 高表现时，易被误为肝衰竭本身的一种表现， 治疗上常错误地过多输液，使用大量含钠去氨 剂，从而加重了脑水肿，必须提高警惕。脑水 肿者应严格限制入水量以保持相对的负平衡， 每日液体量10001500ml。抬高头部约30度， 改善静脉回流。注意呼吸道畅，给氧。高热者 要物理降温，以减少脑耗氧量。及时使用脱水 剂，常用甘露醇12g/kg体重，每46小时1次 。脱水时应注意血容量一时性增高，诱发心力 衰竭、肺水肿；大量和长期应用可使肾曲小
12、管 发生退行变性或坏死，诱发肝肾综合症。出血的治疗l 肝衰竭者均有不同程度的凝血功能障碍， 如无明显出血，则不须特殊治疗。大出血患者 应立即输注新鲜血液，以补充大量凝血因子和 血小板，并可补充血浆蛋白而有助于防止腹水 和脑水肿，有利于肝细胞的再生。止血药物宜 早期使用。常用者如维生素K1、安络血等，应 用浓缩的凝血因子如凝血原复合物（包括凝血 因子、）200u（1020u/Kg）， 每日24次。出血严重者可试用纤维蛋白原。l消化道大出血者应：l（1）暂停饮食至出血停止后2448小时，下肢 抬高30度可短期“自身输血”的作用。l（2）口服云南白药0.5g,或三七粉23g，或白 芨粉1015g，每
13、日3次。l（3）用组织胺受体拮抗制，控制胃液pH67 ，可减少H+向胃粘膜回渗，使胃蛋白酶失去活 力，达到预防出血和止血目的。l（4）门脉高压引起的出血可用心得安，剂量 渐增，以心率减慢25%为度，一般量为2080mg ，分24次静脉滴注，以后可改为口服，疗程1 个月，不可骤然停药，也有用至一年以上者。l（5）用冰水或冰盐水反复洗胃；去甲肾 上腺素48mg加入生理盐水100150ml中 ，分次口服或从胃管内注入，如血未停 止，可隔24小时重复使用。l（6）凝血酶200010000u/次，一般46 小时一次，出血停止后，减量或延长间 隔时间。l（7）食道或胃底静脉曲张破裂出血可用垂体 后叶素10
14、 u加入葡萄糖液内静注或滴注，可使 肝动脉及脾动脉收缩，但应警惕由于肝动脉收 缩可能诱发肝性昏迷。l（8）苯赖加压素0.41.8u加入5%葡萄糖液中 ，在520分钟内静脉滴入，可降低门静脉压力 ，其副作用为部分病者出现轻度腹痛、肠鸣增 加、尿急、面色及肢体短暂苍白等。l（9）用莨菪类制剂如654-2 6080mg或东莨菪 碱0.30.9mg静脉注射或滴注，可解除胃肠道 平滑肌的痉挛，对控制消化道出血有一定疗效 。l（10）可用三腔气囊压迫止血、经内窥镜作激 光或高频电灼止血等。l（11）生长抑素（somatostatin）由胃肠道及 胰腺的D细胞和一些肽能神经元所产生的多肽 。有收缩血管作用，
15、给药后很快降低门静脉血 流，提示它直接作用于肠系统血管平滑肌，选 择性地作用于肠系膜循环，用于治疗食道静脉 曲张破裂出血。天然的生长抑素半衰期很短， 作用迅速，多不超过5分钟。目前用人工合成 的多种生长抑素类似物，作用时间可延长。用 法：用施他宁（stilamin）250g在35分钟或 更久。大出血者一般可在1224小时内控制， 治疗应继续进行4872小时l（12）若有弥漫性血管内涨血（DIC），则应 先抗凝治疗。肝素每小时5001000单位静脉滴 及，以凝血时间（试管法）在30分钟以内为宜 ，用药时间一般为35天。l（13）潘生丁具抑制血小板凝集和粘附作用， 每日200400mg口服，501
16、00mg肌注或静注， 加阿司匹林可增强效果。右旋糖酐具改善微循 环作用。防治肾功能衰竭l肝性肾功能不全的疗效不佳，关键是要针对其 病因如出血、低血钾、感染、黄疸等治疗。l(1）一般治疗为严格限制液体量，每日应不超 过1000ml或前一天尿量加500ml。（2）避免用对肾脏有损害的药物。（3）凝血酶原复合物因可引肾血管内血栓。（4）尿少者用多巴胺2080mg加10%葡萄糖 250ml静脉滴注，或用低分子右旋糖酐治疗以 解除肾血管痉挛。（5）在排除存在血容量不足的情况下，用 20%甘露醇250ml静脉滴注，也可试用大 剂量速尿80160mg或多巴胺4080ml一次 静注。 （6）透析疗法适用于少尿23天或无尿， 血尿素氮在28.4mmol/L(80mg/dl)以上， 血钾在6.1mmol/L(24mg/dl)以上的患者 。防治肺衰竭l肝衰竭发生的肺衰竭，主要是微循环障碍引起 肺水肿，肺血流量减少是主要的。因此治
