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1、老年性痴呆的诊断与处 理暨南大学附属第一医院暨南大学附属第一医院 李华斌李华斌一、 痴呆(Dementia)概 述(一) 定 义l痴呆是一种临床综合征,是由于脑功 能障碍而产生的后天获得性的智力功能和 行为及人格的持续性障碍,是由躯体或脑 部病变和血管病、中毒和情绪障碍等引起 的脑功能失调的一种表现。l临床上具有语言、记忆力、抽象思维 、定向力、视空间功能、情绪、人格、认 知(概括、计算、判断、综合解决问题) 和执行能力等障碍的慢性进行过程。同时 伴有行为和情感的异常,社会活动能力( 日常生活、社会交往和工作能力)减退。l老年性痴呆AD在老年人中患病率较 高。l在美国, AD已成为继心脏病、肿
2、瘤 和脑卒中之后的第四位死亡原因。l我国目前正面临着世界人口史上规模 最大的老年人口增长,估计至少有500万 痴呆病人,而且每年平均有30万新发病例 ,其中主要是AD患者。(二) 致病因素l据欧美统计资料,阿尔茨海默型老年痴 呆占50%,脑血管性痴呆占15%20%, 混合性痴呆(老年性痴呆和血管性痴呆) 占15%20%。l日本统计资料,老年性痴呆占33.7%, 脑血管性痴呆占36.3%,混合性痴呆占 19.5%,其他原因引起的痴呆占10.5%。l中国医科院协和医院负责的国家“九五”攻关 课题“老年性痴呆和帕金森氏病流行病学研究 ”的调查数据表明:目前北京市65岁以上老年 人痴呆患病率为7.2%
3、,其中老年性痴呆(AD)患 病率为4.2%,血管性痴呆患病率为3%;老年性 痴呆(AD)患病率每5年约增长一倍,如70-75岁 患病率约为5.3%,75-80岁为11%,80岁以上高 达22%。l西安、成都、沈阳等地的分课题组所做调查得 出的结果与北京类似。 (三) 痴呆的分类l. 从主要引起痴呆疾病分类l. 依据症状和伴随征象分类l. 老年期痴呆的分类.从主要引起痴呆疾病分类1.退行性疾病 变性病性痴呆 (degenerative dementing disorders)Alzheimer病、Pick病和额颞痴 呆(Frontotemporal dementia)、路 易体痴呆病(Lewy
4、body disease) 、Huntington舞蹈病(亨廷顿病) 、Parkinson病(帕金森病)、肌萎 缩侧索硬化、Wilson病(肝豆状 核变性)、进行性核上麻痹、小 脑变性、橄榄桥小脑变性、肾上 腺脑白质营养不良等。.从主要引起痴呆疾病分类2.脑血管病 非变性病性痴呆 (nondegenerative dementing disorders ) 血管性痴呆脑缺血性痴呆、脑出血性痴呆 ,多发性脑梗死、腔隙状态、 皮质下动脉硬化性白质脑病 (Binswanger病)、淀粉样变性 血管病、合并皮层下梗死和白 质脑病的常染色体显性遗传性 脑动脉病(CADASIL)、各种 原因脑栓塞和脑萎缩
5、等。.从主要引起痴呆疾病分类3.脑部感染性疾病脑炎(病毒性脑炎、霉菌和细菌性脑 膜炎/脑炎后)、脑脓肿、艾滋病、 梅毒、神经钩端螺旋体病、莱姆病、 Kuru病、朊蛋白病(prion disease)、 进行性多灶性白质脑病等。4.颅内肿瘤或占位 病变所致痴呆脑膜瘤、神经胶质瘤等原发肿瘤和 转移瘤。5.脑积水正常颅压脑积水和梗阻性脑积水。6.脑外伤性痴呆脑挫裂伤、硬膜下血肿和反复脑震 荡等。.从主要引起痴呆疾病分类代谢性或中毒性 脑病7.代谢障碍 甲状腺功能亢进或低下、肝肾功能 障碍(慢性肝性脑病、慢性尿毒症 性脑病)、恶性贫血。垂体功能低 下及高钙、高钠和低钠慢性电解质 紊乱、低血糖、高脂血症
6、、高碳酸 血症。 8.严重脑缺氧一氧化碳中毒、心肺衰竭 严重心 功能不全和心跳突停等。 9.自身免疫疾病多发性硬化症、系统性红斑狼疮等 。 10.中毒酒精中毒、重金属中毒、有机磷和 有机物中毒。.从主要引起痴呆疾病分类11.其他维生素B12缺乏、叶酸缺乏 营养障碍、药物、癫痫和遗 传疾病。 抑郁和其它精神疾病 所致的痴呆综合征. 依据症状和伴随征象分类l.以痴呆为主的 疾病Alzheimer病、Pick病2.伴有其他神经 系统征象的痴呆 综合征变性病、血管病、脑瘤、脑 损伤、颅内炎症、脱髓鞘性 疾病、营养性疾病、其他( 脑缺氧) 3.具有痴呆征象 的全身性疾病代谢性疾病、中毒疾病、其 他.老年
7、期痴呆的分类阿尔茨海默型 老年性痴呆发病如在5060岁称为早 老痴呆 血管性痴呆混合性痴呆为上述两种痴呆的混合表 现 其它原因引起 的痴呆如大脑炎症、血管病、肿 瘤、内分泌、外伤等原因 引起的痴呆l当认知功能改变继发于某一明显的 全身性疾病时,痴呆的诊断可能比较 简单;但如病人并无明显的神经系统 损害症状和体征,仅有认知功能改变 ,或病人合并某些神经系统损害症状 而无特异性时,诊断就变得比较困难 。二、老年性痴呆( Alzheimer病; AD)l老年性痴呆(senile dementia),l亦称阿尔茨海默病(Alzheimers disease, AD)l1907首先由德国医生Alzhei
8、mer描述而得名。定 义l老年性痴呆是老年人最常见的神经变性疾病。l是一种原因不明,表现为智力和认知功能减退、记忆能力损害和行为及人格改变的进行性退行性神经系统疾病。 定 义(一)病因和发病机制lAlzheimer病的病因及发病机制迄今 仍不清楚,近年来国内外大量研究的重点 集中在遗传学、神经递质学说、病毒感染 、免疫学及环境因素等方面。(一)病因和发病机制l ll l遗传因素遗传因素基因学说基因学说l本病有家族遗传倾向,约20的患者有阳 性家族史,认为系常染色体隐性或显性遗传。l分子生物学研究证明,第21、19、14和1号 染色体上有异常基因位点,这些基因的突变或 多肽性改变与AD发病有关。
9、l目前已发现AD是一种多基因缺陷,而不是 单一基因因素所致疾病,也包括环境、代谢和 其他非基因因素的共同作用。 l l2 2 神经递质学说神经递质学说l与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单 胺系统、氨基酸类和神经肽递质,其中胆碱乙 酰转移酶(ChAT)和乙酰胆碱(ACh)类递质的 减少是AD的重要原因 ,并与痴呆程度有关。 神经药理学研究证实,AD患者的大脑皮质和海 马部位乙酰胆碱转移酶活性降低,直接影响了 乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。此外, AD患者生长抑素、促肾上腺皮质释放因子及去 甲肾上腺素均明显减少,多巴胺羟化酶活性均 显著降低。(一)病因和发病机制l l3 3 病毒感染病毒感
10、染l动物实验证明,使羊脑组织变性的病 毒接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑 。体外实验显示,疱疹病毒感染能使嗜铬 细胞PC12细胞乙酰胆碱转移酶水平降低 。提示病毒感染可能是本病的病因之一。 (一)病因和发病机制l l4 4 金属作用金属作用l部分AD患者脑内铝浓度可达正常脑 的1030倍,老年斑(SP)核心中有铝 沉积,透析致痴呆时亦可见脑内铝增多, 因此推测铝与痴呆有关。但铝是痴呆的原 因抑或结果尚不十分清楚。 (一)病因和发病机制l l5 5 免疫功能紊乱、自由基损伤免疫功能紊乱、自由基损伤l免疫功能紊乱、自由基损伤等均与 AD的发病有关。l l6 6 多病因学说多病因学说 l炎症反应及
11、淀粉样变受神经、内分泌 、免疫网络及遗传等许多领域多系统、多 环节因素的影响。(一)病因和发病机制(二)病理1.AD脑标本的病理改变主要为大脑萎 缩,l肉眼观察变异很大,可呈弥漫性或局 限性、对称性或非对称性、明显或不明显 的大脑萎缩。l以额叶和颞叶更为明显,l表现脑回变小变窄、脑沟变宽变深、 侧脑室及第三脑室对称性扩大。(二)病理2.老年性痴呆的神经病理组织学改变 特点为复合性表现。分布于大脑皮质、海 马、皮质下结构及基底节内。l(1)老年斑(senile plaques,SP)和神经 元纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFT) 是老年性痴呆的特征性病理改变。l发生
12、在额叶、颞叶、海马、杏仁核的 老年斑和神经元纤维缠结被认为是金指标 。(二)病理l老年斑SP又称轴索斑l是老年性痴呆的特征性病变之一。它是神经 细胞外的斑块状沉积,可以通过镀银或免疫组化 方法显示。其核心含有淀粉样肽,并围绕变性的 轴索、树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞及其突 起。l神经元纤维缠结NFTl为第二个特征性组织学改变,是由异常细胞 骨架组成的神经元内包涵体(其构形随神经元的 形状不同而不同),在锥体细胞中呈火舌样,而 在脑干神经元中呈线球样改变。电子显微镜下 NFT是由配对缠绕的螺旋丝或15nm的直丝组成。(二)病理l(2)颗粒空泡变性(granulovacuolar degener
13、ation, GD)、平野小体(hirano body, HB)和神经元减少。但这些改变也可分别出现在 正常老年人和其他变性病的脑中,但其数量要少 得多。l镜下可见皮质神经元广泛脱失,基底节和海 马最明显,残存神经元树突减少,胶质细胞增生 及继发性脱髓鞘。l海马的神经元减少最严重,神经元受累平均 达47,H1区锥体细胞的数量减少40,而终板 和H2区很少受影响。(二)病理l颗粒空泡变性GDl是海马锥体神经元细胞质内的一种异常 结构,由一个或多个直径3.5um的空泡组成 ,每个空泡的中心都有1个颗粒。l平野小体HBl在HE染色切片中呈突出的桃红色,均 质状定位在海马锥体细胞的细胞质中,横 切面呈
14、圆形,纵切面上呈梭形状,且随年 龄的增加而增加。l其特征性的病理改变为:l 老年斑:l 神经元纤维缠结l 神经元颗粒空泡变性l 血管淀粉样变性。(二)病理(三)临床表现l1AD的发病率随年龄增高l30岁以后均可发病,多发于50岁以后 。多数散发;25%有家族遗传史,为常染 色体显性遗传,一级亲属,尤其女性危险 性高,常于70多岁前发病。lAD的发病率随年龄增高;65岁以上 患病率约为5%,85岁以上为20%,妇女 患病率 3倍于男性患者。(三)临床表现l2起病隐匿,病程呈不可逆进展,l常无确切起病时间和起病症状,早期 往往不易被发现,患者及家属说不清起病 的时间。一旦发生,病程即呈不可逆的缓
15、慢进展,进行性加重。 略l老年性痴呆有很多的早期症状,这些症 状提示疾病病程的开始。l病理生理学研究证实,本病的早期仅是 神经细胞内部结构的“亚细胞凋亡”,如果 此时我们能适当地加以治疗可阻止神经细 胞的进一步凋亡,维持其正常功能。l如果我们能识别这些早期症状,就能达 到早诊断、早治疗的目的。 略l记忆力减退:有的老人记忆力减退到忘记熟人的 名字,不记得刚刚发生的事,甚至拿什么东西转手就 忘。 l计算能力减退:以前是一个非常精于计算的人, 现在却连买菜的小账都算不清。买了东西不给钱或是 给了钱不拿东西。 l思维能力下降:老人对看过的东西,不再有评价 能力。最突出的是看电视连续剧,以前还能评价一
16、下 人物,讲讲剧情,现在却对昨天看过的前一集都说不 明白。 l性格、情感改变:以前大大咧咧为人随和的老人 变得越来越固执、斤斤计较。开朗的开始不爱理人, 经常发呆,情绪低落。有的老人开始多疑。l定向力差:出门后开始找不到家。 l自理能力差:语言退化。略略l在老年痴呆的早期症状中 ,有的症状如 近事记忆减退、言语困难等 ,在健康老人中 也存在。因此 ,必须区别生理性和病理性变 化的界限。如为生理性的变化 ,则不必为此 紧张和恐惧;如为病理性的变化 ,则应及早 就医。 l提示病理性改变的早期症状具有以下 特征: 略l记忆和智力丧失程度较严重,特别是记 忆和智力的测定结果明显低于同龄健康老 人的水平,应及早就医。l记忆和智能损害程度呈进行性加重。l对日常工作和生活功能有损害,与以往 相比,自己感到或家人认为目前的工作和 生活能力明显下降,不是偶尔的而是较长 时期地影响了正常生活如不能很好胜任家 务、外出迷路和不能进行简单的计算略l缺乏自知。对自己