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1、老年性痴呆的诊断与处 理暨南大学附属第一医院暨南大学附属第一医院 李华斌李华斌一、 痴呆(Dementia)概 述(一) 定 义l痴呆是一种临床综合征，是由于脑功 能障碍而产生的后天获得性的智力功能和 行为及人格的持续性障碍，是由躯体或脑 部病变和血管病、中毒和情绪障碍等引起 的脑功能失调的一种表现。l临床上具有语言、记忆力、抽象思维 、定向力、视空间功能、情绪、人格、认 知（概括、计算、判断、综合解决问题） 和执行能力等障碍的慢性进行过程。同时 伴有行为和情感的异常，社会活动能力（ 日常生活、社会交往和工作能力）减退。l老年性痴呆AD在老年人中患病率较 高。l在美国， AD已成为继心脏病、肿
2、瘤 和脑卒中之后的第四位死亡原因。l我国目前正面临着世界人口史上规模 最大的老年人口增长，估计至少有500万 痴呆病人，而且每年平均有30万新发病例 ，其中主要是AD患者。(二) 致病因素l据欧美统计资料，阿尔茨海默型老年痴 呆占50%，脑血管性痴呆占15%20%， 混合性痴呆（老年性痴呆和血管性痴呆） 占15%20%。l日本统计资料，老年性痴呆占33.7%， 脑血管性痴呆占36.3%，混合性痴呆占 19.5%，其他原因引起的痴呆占10.5%。l中国医科院协和医院负责的国家“九五”攻关 课题“老年性痴呆和帕金森氏病流行病学研究 ”的调查数据表明：目前北京市65岁以上老年 人痴呆患病率为7.2%
3、，其中老年性痴呆(AD)患 病率为4.2%，血管性痴呆患病率为3%；老年性 痴呆(AD)患病率每5年约增长一倍，如70-75岁 患病率约为5.3%，75-80岁为11%，80岁以上高 达22%。l西安、成都、沈阳等地的分课题组所做调查得 出的结果与北京类似。 (三) 痴呆的分类l. 从主要引起痴呆疾病分类l. 依据症状和伴随征象分类l. 老年期痴呆的分类.从主要引起痴呆疾病分类1.退行性疾病 变性病性痴呆 (degenerative dementing disorders)Alzheimer病、Pick病和额颞痴 呆(Frontotemporal dementia)、路 易体痴呆病(Lewy
4、body disease) 、Huntington舞蹈病(亨廷顿病) 、Parkinson病(帕金森病)、肌萎 缩侧索硬化、Wilson病(肝豆状 核变性)、进行性核上麻痹、小 脑变性、橄榄桥小脑变性、肾上 腺脑白质营养不良等。.从主要引起痴呆疾病分类2.脑血管病 非变性病性痴呆 (nondegenerative dementing disorders ) 血管性痴呆脑缺血性痴呆、脑出血性痴呆 ，多发性脑梗死、腔隙状态、 皮质下动脉硬化性白质脑病 (Binswanger病)、淀粉样变性 血管病、合并皮层下梗死和白 质脑病的常染色体显性遗传性 脑动脉病(CADASIL)、各种 原因脑栓塞和脑萎缩
5、等。.从主要引起痴呆疾病分类3.脑部感染性疾病脑炎(病毒性脑炎、霉菌和细菌性脑 膜炎/脑炎后)、脑脓肿、艾滋病、 梅毒、神经钩端螺旋体病、莱姆病、 Kuru病、朊蛋白病(prion disease)、 进行性多灶性白质脑病等。4.颅内肿瘤或占位 病变所致痴呆脑膜瘤、神经胶质瘤等原发肿瘤和 转移瘤。5.脑积水正常颅压脑积水和梗阻性脑积水。6.脑外伤性痴呆脑挫裂伤、硬膜下血肿和反复脑震 荡等。.从主要引起痴呆疾病分类代谢性或中毒性 脑病7.代谢障碍 甲状腺功能亢进或低下、肝肾功能 障碍（慢性肝性脑病、慢性尿毒症 性脑病）、恶性贫血。垂体功能低 下及高钙、高钠和低钠慢性电解质 紊乱、低血糖、高脂血症
6、、高碳酸 血症。 8.严重脑缺氧一氧化碳中毒、心肺衰竭 严重心 功能不全和心跳突停等。 9.自身免疫疾病多发性硬化症、系统性红斑狼疮等 。 10.中毒酒精中毒、重金属中毒、有机磷和 有机物中毒。.从主要引起痴呆疾病分类11.其他维生素B12缺乏、叶酸缺乏 营养障碍、药物、癫痫和遗 传疾病。 抑郁和其它精神疾病 所致的痴呆综合征. 依据症状和伴随征象分类l.以痴呆为主的 疾病Alzheimer病、Pick病2.伴有其他神经 系统征象的痴呆 综合征变性病、血管病、脑瘤、脑 损伤、颅内炎症、脱髓鞘性 疾病、营养性疾病、其他（ 脑缺氧） 3.具有痴呆征象 的全身性疾病代谢性疾病、中毒疾病、其 他.老年
7、期痴呆的分类阿尔茨海默型 老年性痴呆发病如在5060岁称为早 老痴呆 血管性痴呆混合性痴呆为上述两种痴呆的混合表 现 其它原因引起 的痴呆如大脑炎症、血管病、肿 瘤、内分泌、外伤等原因 引起的痴呆l当认知功能改变继发于某一明显的 全身性疾病时，痴呆的诊断可能比较 简单；但如病人并无明显的神经系统 损害症状和体征，仅有认知功能改变 ，或病人合并某些神经系统损害症状 而无特异性时，诊断就变得比较困难 。二、老年性痴呆（ Alzheimer病; AD）l老年性痴呆（senile dementia），l亦称阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）l1907首先由德国医生Alzhei
8、mer描述而得名。定 义l老年性痴呆是老年人最常见的神经变性疾病。l是一种原因不明，表现为智力和认知功能减退、记忆能力损害和行为及人格改变的进行性退行性神经系统疾病。 定 义（一）病因和发病机制lAlzheimer病的病因及发病机制迄今 仍不清楚，近年来国内外大量研究的重点 集中在遗传学、神经递质学说、病毒感染 、免疫学及环境因素等方面。（一）病因和发病机制l ll l遗传因素遗传因素基因学说基因学说l本病有家族遗传倾向，约20的患者有阳 性家族史，认为系常染色体隐性或显性遗传。l分子生物学研究证明，第21、19、14和1号 染色体上有异常基因位点，这些基因的突变或 多肽性改变与AD发病有关。
9、l目前已发现AD是一种多基因缺陷，而不是 单一基因因素所致疾病，也包括环境、代谢和 其他非基因因素的共同作用。 l l2 2 神经递质学说神经递质学说l与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单 胺系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙 酰转移酶（ChAT）和乙酰胆碱（ACh）类递质的 减少是AD的重要原因 ，并与痴呆程度有关。 神经药理学研究证实，AD患者的大脑皮质和海 马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响了 乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。此外， AD患者生长抑素、促肾上腺皮质释放因子及去 甲肾上腺素均明显减少，多巴胺羟化酶活性均 显著降低。（一）病因和发病机制l l3 3 病毒感染病毒感
10、染l动物实验证明，使羊脑组织变性的病 毒接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑 。体外实验显示，疱疹病毒感染能使嗜铬 细胞PC12细胞乙酰胆碱转移酶水平降低 。提示病毒感染可能是本病的病因之一。 （一）病因和发病机制l l4 4 金属作用金属作用l部分AD患者脑内铝浓度可达正常脑 的1030倍，老年斑（SP）核心中有铝 沉积，透析致痴呆时亦可见脑内铝增多， 因此推测铝与痴呆有关。但铝是痴呆的原 因抑或结果尚不十分清楚。 （一）病因和发病机制l l5 5 免疫功能紊乱、自由基损伤免疫功能紊乱、自由基损伤l免疫功能紊乱、自由基损伤等均与 AD的发病有关。l l6 6 多病因学说多病因学说 l炎症反应及
11、淀粉样变受神经、内分泌 、免疫网络及遗传等许多领域多系统、多 环节因素的影响。（一）病因和发病机制（二）病理1.AD脑标本的病理改变主要为大脑萎 缩，l肉眼观察变异很大，可呈弥漫性或局 限性、对称性或非对称性、明显或不明显 的大脑萎缩。l以额叶和颞叶更为明显，l表现脑回变小变窄、脑沟变宽变深、 侧脑室及第三脑室对称性扩大。（二）病理2.老年性痴呆的神经病理组织学改变 特点为复合性表现。分布于大脑皮质、海 马、皮质下结构及基底节内。l(1)老年斑(senile plaques，SP)和神经 元纤维缠结(neurofibrillary tangles，NFT) 是老年性痴呆的特征性病理改变。l发生
12、在额叶、颞叶、海马、杏仁核的 老年斑和神经元纤维缠结被认为是金指标 。（二）病理l老年斑SP又称轴索斑l是老年性痴呆的特征性病变之一。它是神经 细胞外的斑块状沉积，可以通过镀银或免疫组化 方法显示。其核心含有淀粉样肽，并围绕变性的 轴索、树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞及其突 起。l神经元纤维缠结NFTl为第二个特征性组织学改变，是由异常细胞 骨架组成的神经元内包涵体（其构形随神经元的 形状不同而不同），在锥体细胞中呈火舌样，而 在脑干神经元中呈线球样改变。电子显微镜下 NFT是由配对缠绕的螺旋丝或15nm的直丝组成。（二）病理l(2)颗粒空泡变性(granulovacuolar degener
13、ation, GD)、平野小体(hirano body， HB)和神经元减少。但这些改变也可分别出现在 正常老年人和其他变性病的脑中，但其数量要少 得多。l镜下可见皮质神经元广泛脱失，基底节和海 马最明显，残存神经元树突减少，胶质细胞增生 及继发性脱髓鞘。l海马的神经元减少最严重，神经元受累平均 达47，H1区锥体细胞的数量减少40，而终板 和H2区很少受影响。（二）病理l颗粒空泡变性GDl是海马锥体神经元细胞质内的一种异常 结构，由一个或多个直径3.5um的空泡组成 ，每个空泡的中心都有1个颗粒。l平野小体HBl在HE染色切片中呈突出的桃红色，均 质状定位在海马锥体细胞的细胞质中，横 切面呈
14、圆形，纵切面上呈梭形状，且随年 龄的增加而增加。l其特征性的病理改变为：l 老年斑：l 神经元纤维缠结l 神经元颗粒空泡变性l 血管淀粉样变性。（二）病理（三）临床表现l1AD的发病率随年龄增高l30岁以后均可发病，多发于50岁以后 。多数散发；25%有家族遗传史，为常染 色体显性遗传，一级亲属，尤其女性危险 性高，常于70多岁前发病。lAD的发病率随年龄增高；65岁以上 患病率约为5%，85岁以上为20%，妇女 患病率 3倍于男性患者。（三）临床表现l2起病隐匿，病程呈不可逆进展，l常无确切起病时间和起病症状，早期 往往不易被发现，患者及家属说不清起病 的时间。一旦发生，病程即呈不可逆的缓
15、慢进展，进行性加重。 略l老年性痴呆有很多的早期症状，这些症 状提示疾病病程的开始。l病理生理学研究证实，本病的早期仅是 神经细胞内部结构的“亚细胞凋亡”，如果 此时我们能适当地加以治疗可阻止神经细 胞的进一步凋亡，维持其正常功能。l如果我们能识别这些早期症状，就能达 到早诊断、早治疗的目的。 略l记忆力减退：有的老人记忆力减退到忘记熟人的 名字，不记得刚刚发生的事，甚至拿什么东西转手就 忘。 l计算能力减退：以前是一个非常精于计算的人， 现在却连买菜的小账都算不清。买了东西不给钱或是 给了钱不拿东西。 l思维能力下降：老人对看过的东西，不再有评价 能力。最突出的是看电视连续剧，以前还能评价一
16、下 人物，讲讲剧情，现在却对昨天看过的前一集都说不 明白。 l性格、情感改变：以前大大咧咧为人随和的老人 变得越来越固执、斤斤计较。开朗的开始不爱理人， 经常发呆，情绪低落。有的老人开始多疑。l定向力差：出门后开始找不到家。 l自理能力差：语言退化。略略l在老年痴呆的早期症状中 ,有的症状如 近事记忆减退、言语困难等 ,在健康老人中 也存在。因此 ,必须区别生理性和病理性变 化的界限。如为生理性的变化 ,则不必为此 紧张和恐惧；如为病理性的变化 ,则应及早 就医。 l提示病理性改变的早期症状具有以下 特征： 略l记忆和智力丧失程度较严重，特别是记 忆和智力的测定结果明显低于同龄健康老 人的水平，应及早就医。l记忆和智能损害程度呈进行性加重。l对日常工作和生活功能有损害，与以往 相比，自己感到或家人认为目前的工作和 生活能力明显下降，不是偶尔的而是较长 时期地影响了正常生活如不能很好胜任家 务、外出迷路和不能进行简单的计算略l缺乏自知。对自己
