【2018年整理】不动杆菌那点事儿

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1、浙江大学医学院附属第一医院呼吸科不动动杆菌的那些事儿一个小医生的改编剧编剧 本浙大一院呼吸科 周华华浙江大学医学院附属第一医院呼吸科l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则， 专家在2011制定了中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略浙江大学医学院附属第一医院呼吸科不动动杆菌检检出率逐年增加2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化

2、疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)浙江大学医学院附属第一医院呼吸科CHINET2012革兰兰阴性菌分布CHINE

3、T 2012浙江大学医学院附属第一医院呼吸科非发发酵菌成为为HAP最主要分离菌刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查浙江大学医学院附属第一医院呼吸科Anywhere in the ICU无处处不在鲍鲍曼不动动杆菌易在院内播散Jawad et al. JCM 1996;34:2881- 87; Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41体外生存能力强浙江大学医学院附属第一医院呼吸科定植感染未感染 耐药菌 患者感染耐 药菌患 者个体因素：抗生素使用 年龄原发疾病 定植免疫系统 合并疾病医疗机构因素： 洗手 手套,隔离衣,口罩的使用 患者/家属对隔离的态度 病房拥挤 定植

4、患者的隔离 护士/患者比率 环境清洁护工的依从 arris et al. CID 2006:43 (Suppl 2)浙江大学医学院附属第一医院呼吸科浙江大学医学院附属第一医院呼吸科鲍鲍曼不动动杆菌感染危险险因素p 长时间长时间 住院p 入住监护监护 室p 接受机械通气p 侵入性操作p 抗菌药药物暴露p 严严重基础础疾病 N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 宿主：免疫受损损、屏障破坏菌群：广谱谱抗生素使用环环境：医院环环境尤其ICU浙江大学医学院附属第一医院呼吸科不动动杆菌的皮肤粘膜定植A. lwoffii 58%A. johnsonii 20%A. junii 10

5、%AG3 6%AB 3% Other 3%AB 0.5%A. lwoffii 61%15BJ 20%A. radioresistens 8%AG3 5%Other 13.5%Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 179-83 J Clin Microbiol 1997; 35: 2819-25.浙江大学医学院附属第一医院呼吸科鲍鲍曼不动动杆菌感染死亡率高鲍鲍曼不动动杆菌血流感染ICU 患者死亡率35% 颅脑术颅脑术 后鲍鲍曼不动动杆菌脑脑膜炎死亡率可达70%湿热热地区酗酒患者不动动杆菌引起CAP死亡率约约50%1. CID 2005; 41:848

6、-54. 2. JAC 2007; 60:197-9. 3. Chest 2006; 129:102-9. 4. CID 2007; 45:409-15. 5. Braz J Infect Dis 2010;14:437- 440合适的起始治疗疗能够够降低死亡率！浙江大学医学院附属第一医院呼吸科4种革兰兰阴性菌碳青霉烯烯耐药趋药趋 势势CHINET 2006-2010浙江大学医学院附属第一医院呼吸科鲍鲍曼不动动杆菌的抗生素耐药药率刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查浙江大学医学院附属第一医院呼吸科鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs (22、 22.5、 29、 33、 35、 36、

7、 37 、 43、 44、 47KD） 外排泵激活和过度表达 AdeABC系统beta-内酰胺酶 ESBL AmpC MBLs CHDLs 氨基糖苷类修饰 酶喹诺酮： parC、 gyrA beta-内酰胺：PBP2 氨基糖苷类：16S rRNA 甲基化酶酶膜靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(1

8、2):751-62浙江大学医学院附属第一医院呼吸科鲍 曼 不 动 杆 菌 比 较 基 因 组 学A. baumannii SDF: full susceptibilityA. baumannii AYE: MDRAB European clone AbaR 86-Kb45个耐药基因同源相似区域 20-Kb 无耐药基因 PLoS Genet 2006; 2: e7ATPase ORF可能的整合热点区域浙江大学医学院附属第一医院呼吸科MDR-ZJ06的耐药岛Zhou H, et al. AAC. 2011, 55:4506-4512. 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科Antimicrobial c

9、lassClass/familyCoding genesLocus tags- Lactamase saIntrinsic cephalosporinase Class D OXA enzymesblaADC-30 blaOXA-23 blaOXA-66ABZJ_02776 ABZJ_02004 ABZJ_01736Aminoglycoside sEnzymatic degradation 16S rDNA methylaseaac(2)-Ib aph(6)-Id、 aph(3)-Ib、 aac(6)-Ib aadA1 aacC1 aphA1-IAB armAABZJ_00200 ABZJ_0

10、0268 ABZJ_00269 ABZJ_01297 pABZJ_00026 pABZJ_00029 pABZJ_00004 pABZJ_00017TetracyclinesEffluxTetAABZJ_00261QuinoloneDNA gyrase mutationsgyrA (Ser-Ler) mutation at position 83ABZJ_02465chloramphenic olAcetyltransferasecatB6 (two copies)ABZJ_01299 and ABZJ_01299sulfonamideDihydropteroate synthaseSul1A

11、BZJ_03130 ABZJ_01302 ABZJ_00240 ABZJ_00259Efflux pumpsRND familyAdeABC AdeIJK AbeM AdeTABZJ_02017 ABZJ_02018 ABZJ_02019 ABZJ_03188 ABZJ_03189 ABZJ_03190 ABZJ_00435 ABZJ_03885Zhou H, et al. AAC. 2011, 55:4506-4512. 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科不动动杆菌属细细菌的耐药药率（%）CHINET2010 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科不动动杆菌感染的药药物选择选择舒巴坦及含舒巴坦的内酰

12、酰胺类类复合制剂剂碳青霉烯类烯类 抗生素多粘菌素替加环环素四环环素类类抗菌药药物其他中国鲍鲍曼不动动杆菌诊诊治和防 控专专家共识识 2011浙江大学医学院附属第一医院呼吸科根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药(MDR)敏感的内酰胺类或其他抗菌药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择舒巴坦或含舒巴坦合剂、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识鲍鲍曼不动动杆菌感染抗菌药药物的治疗疗方案浙江大学医学院附属第一医院呼吸科21XDRMDR 多重耐药 3 类抗菌药物耐药广泛耐药仅 1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感全

13、耐药 所有抗菌药物均耐药广泛耐药鲍药鲍 曼不动动杆菌急剧剧增加XDR鲍曼不动杆菌 (CHINET监测, 2006 2010年 )PDR浙江大学医学院附属第一医院呼吸科XDRAB感染：常采用联联合治疗疗方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂剂为为基础础的联联合：米诺环诺环 素（或多西环环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类类抗生素、碳青霉烯类烯类 抗生素等以替加环环素为为基础础的联联合：含舒巴坦的复合制剂剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类烯类 抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类喹诺酮类 抗菌药药物、氨基糖苷类类抗生素2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识浙江大学医学院附属第一医院呼吸科被 抑 制 不 动 杆 菌

14、累 计 %舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦对对不动动杆菌的抗菌活性浙江大学医学院附属第一医院呼吸科舒巴坦联联合制剂临剂临 床队队列研究Lancet Infect Dis 2008; 8: 75162含舒巴坦与含碳青霉烯类烯类 的联联合治 疗对疗对 MDR所致术术后脑脑膜炎疗疗效相当头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦较亚较亚 胺培南治 疗疗MDR所致菌血症死亡率更低浙江大学医学院附属第一医院呼吸科舒巴坦联联合制剂临剂临 床队队列研究Lancet Infect Dis 2008; 8: 75162氨苄苄西林/舒巴坦与亚亚胺培

15、南治疗对疗对 MDRAB所致 VPA，死亡率分别为别为 7%和19氨苄苄西林/舒巴坦、亚亚胺培南、头孢头孢 他啶啶治疗疗MDRAB 所致血流感染，治愈率分别为别为 88%、83和43%浙江大学医学院附属第一医院呼吸科舒巴坦及含舒巴坦的 内酰酰胺类类抗生素的复合制剂剂p 国外常使用氨苄苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢头孢哌酮哌酮 /舒巴坦p 舒巴坦的常用剂剂量不超过过4.0g/天p 对对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药给药浙江大学医学院附属第一医院呼吸科CRAB治疗-含舒巴坦制剂国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐 剂量为6g/d,

16、甚至在12g/d时仍有较好的安 全性,但在治疗效果上与9g/d组并无统计 学差异.Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582. Lancet Infect Dis 2008: 8: 751-762. Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.浙江大学医学院附属第一医院呼吸科按照舒巴坦计算MIC分布头孢哌酮头孢哌酮 提高舒巴坦对对不动动杆菌抗菌活性International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401浙江大学医学院附属第一医院呼吸科头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦治疗疗MDRAB感染疗疗效显显著百分比头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70%石岩 中华医学杂志 2012年10月对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研