宽QRS心动过速的 鉴别诊断与处理原则山东省千佛山医院心内科侯应龙主要内容Ø定义和分类Ø常见误区Ø病史与体检Ø心电图的一般性分析ØVereckei诊断流程Ø特发性室速Ø处理原则定义与分类Ø 定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpmØ 心动过速的束支阻滞形态– 左束支阻滞（LBBB）形态 指QRS>120ms、V1导联QRS终末以负相波 为主– 右束支阻滞（RBBB）形态 指QRS>120ms、V1导联QRS终末以正相波 为主Ø 分类– 室速– 室上速伴束支阻滞– 室上速伴差异传导– 室上速经旁路前传（房室折返或房颤）– 其他（低钾/药物…）发生机制发生机制正常传导正常传导 SVTSVT伴束支阻滞或差传伴束支阻滞或差传SVT SVT经旁路前传经旁路前传 室速室速什么因素影响QRS宽度？QRS相对较窄l 间隔起源…l 心脏传导系统参与…QRS更宽l 非间隔部起源…l 更多心肌细胞间传导…主要内容Ø定义和分类Ø常见误区Ø病史与体检Ø心电图的一般性分析ØVereckei诊断流程Ø特发性室速Ø处理原则常见误区Ø就图论图，忽略病史和体检Ø了解各种诊断流程，但临床应用能力差Ø过多诊断SVT伴差传– Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32％（Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912）– 实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上Ø根据血流动力学情况做出臆测诊断（Morady et al. JAMA, 1995, 254: 2790-2792） 主要内容Ø定义和分类Ø常见误区Ø病史与体检Ø心电图的一般性分析ØVereckei诊断流程Ø特发性室速Ø处理原则病史的价值Ø病史可提供诊断线索Ø最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％MI在先，宽QRS心动过速在后100％VTØAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用 ，如心律平使房扑心室率加快）Ø病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大AkhtarAkhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912 M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912体检的重点Ø寻找室房分离的体征– 颈静脉“炮A波”（提示房室同时收缩）– S1强弱不等– 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等Ø心电监测下的行增加迷走张力的动作– 心动过速突然终止SVT？– 显露房扑/房颤（心室率可减慢）– 显现VT的室房传导（室房逆传减少）主要内容Ø定义和分类Ø常见误区Ø病史与体检Ø心电图的一般性分析ØVereckei诊断流程Ø特发性室速Ø处理原则ECG的一般性分析-1Ø重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％）– 描记12导联心电图– 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG（必要时增大记录振幅或增益）– 逆行P波数量少于QRS数量– ST-T形态的不规整提示室房分离– 寻找心室夺获和室性融和波– 食管导联（清晰的P波有助于鉴别）ECG长条记录有助于发现VA分离VA呈2：1传导VTVT时的心室夺获和室性融合波Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波（F）夺获（C）V1EFCØ心动过速频率：无价值Ø心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤Ø额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VTØQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差传极少Ø胸前QRS导联的同向性高度提示VTECG的一般性分析-2胸前导联同向性的价值旁路的插入部位？旁路的插入部位？心电轴极度右偏－几乎肯定为心电轴极度右偏－几乎肯定为VTVT胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT主要内容Ø定义和分类Ø常见误区Ø病史与体检Ø心电图的一般性分析ØVereckei诊断流程Ø特发性室速Ø处理原则Vereckei诊断流程是否存在A-V分离?YesNoVTaVR是否为起始R波？QRS 形态不符合束支或分支 阻滞图形YesNoVTVi/Vt≤1（起始与终末40ms 振幅）NoYesVTNoYesVTSVTVereckei algorithmVereckei, A. et al. 2007. Eur Heart JVereckeiVereckei诊断流程诊断流程453例宽QRS患者诊断实例aVR起始R波提示VT如何测量Vi/Vt?（1）Vi/Vt在双相或多相 QRS中可测得，如A图 中V4导联标记的QRS 波同一份心电图中， V4-6均可测量Vi/Vt ，其中V4测得 Vi=0.8mV,Vt=0.2m V,Vi>Vt，提示SVT如何测量Vi/Vt?（2）图A所标记的V3—QRS 用于测定Vi/Vt同一份ECG中，V3导 联上测得 Vi=03mV,Vt=0.65m V, Vi 220bpm）/QRS更宽（>140ms）/绝对不整（乱）AntunesAntunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523 E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523室上速伴旁路前传与室速的鉴别房颤伴旁路前传主要内容Ø定义和分类Ø常见误区Ø病史与体检Ø心电图的一般性分析ØVereckei诊断流程Ø特发性室速Ø处理原则ØØ 约占所有室速的约占所有室速的1010％％ØØ 右室特发室速，多起源于右室流出道（右室特发室速，多起源于右室流出道（RVOTRVOT））ØØ 左室特发室速，多起源于左室间隔面左室特发室速，多起源于左室间隔面特发性室速的特殊心电图表现右室流出道特发室速的心电图特征ØII、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） Ø胸导联QRS呈典型LBBB形态 以上两条确诊右室流出道起源的室速ØI导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部 LBBB+II/III/aVF高尖流出道VTRBBRBBLBBLBBII III II III aVFaVFII III II III aVFaVF起源于右室流出道的VT（间隔部）起源于左室流出道的特发性VT左室间隔面特发室速的心电图特征Ø起源于His-Purkinje系统的左后分支区域 ØV1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S<1 ØQRS宽度多在0.11～0.14s之间，易误诊为SVT ，关键是要有诊断意识Ø电轴左偏或极度右偏 Ø可有室房分离或非固定1:1关系 ØSVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差 传机率少 起源于左室间隔面的特发性VT主要内容Ø定义和分类Ø常见误区Ø病史与体检Ø心电图的一般性分析ØVereckei诊断流程Ø特发性室速Ø处理原则处理原则（1）Ø病因与诱因治疗：永远的最上策Ø血动学不稳定：紧急电复律Ø药物治疗 • RV特发VT：首选艾司洛尔 • LV特发VT：首选维拉帕米 • 器质性VT：首选胺碘酮 • SVT伴差传：普罗帕酮，维拉帕米，胺碘酮等 • 预激伴房颤：普罗帕酮，禁用CCB、洋地黄、ATP等，慎 用胺碘酮。
否则电复律 • 诊断不明者：胺碘酮（但在预激伴房颤时慎用）处理原则（2）Ø程序刺激终止：对于药物无效者，食道或 心内Ø射频消融：特发性VT，少部分器质性VTØICD：高危器质性患者Ø心脏移植：终末期患者Thanks for your attention。