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1、中心静脉导管在血液净化中的应用解放军总医院肾内科 汤力u导管于60年代开始用于透析u因其迅速、方便建立血管通路，在临床中得到日益广泛的应用。u除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、心肺复苏等应用u80年代中期以后，带绦纶套的导管开始应用，使导管使用时间更长。背景Incidence rates of ESRD by diagnosis in the USA for the 10 year period (19891998) 中心静脉导管在血液净化中的应用 优点 适合于大多数病人 可以在多部位留置 不需要反复穿刺血管 对血流动力学影响小 插管的置入和更换简单易行 可以使用数月，对那些需要紧急透
2、析的病 人，插管后可立即使用，不需要像AV内 瘘那样等待成熟。 缺点 中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。 感染和血栓形成高发 穿刺部位静脉狭窄或梗阻 外表不美观，不舒适 使用时间短 血流速可能不足，需要延长透析时间 中心静脉导管的类型 导管的材料 聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯 聚合物、硅酮聚合物等 导管的弹性 硬、半硬、弹性 导管的长度和内径 单腔、双腔、三腔 使用时间 临时性、长期性按使用时间分类临时性导管 急性肾衰 ESRD急性加重，而没有其他血管通路 腹透病人临时性血透治疗 中毒抢救 内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附 等 使用时间90天 长期性导管 肾移植前过渡期的病人
3、 对于一小部分生命期有限的尿毒症病人 内瘘失败并且不进行肾移植的病人 患有严重动脉血管病的病人 需要使用导管透析3个月以上的，可考虑使用。临时性导管长期性导管插管前患者的评估 既往的中心静脉插管史 既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭 窄 有否使用起搏器安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系 抗凝治疗或任何凝血系统疾病 双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿 心功能的评价 血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰中心静脉导管的放置部位 股静脉在1960年起开始应用。主要用于严重呼吸困 难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉 的感染率较高。 锁骨下静脉在1970年起开始应用。由于发生血管狭窄和
4、 血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长 期置管，仍可作为备选。 颈内静脉在1980年起应用于血液透析患者。 各种方法的优劣股静脉颈颈内静脉锁锁骨下静脉优势优势定位准确 安全 并发发症少易进进入上腔静脉 可监测监测 CVP 小儿、长长期成功率高 静脉充盈好 可测测CVP 长长期缺陷影响活动动 感染较较多 血栓形成盲目穿刺 肥胖者 需要经验经验盲目 血胸、气胸 小儿、脊胸伤伤l 最佳留置部位是右侧颈内 静脉。由于右侧颈内静脉插管可 以通过一个更直的通路到达腔 静脉和右心房连接处，保证足 够的血流量，并且这个部位插 管的并发症较少。但可能引起 肢体静脉回流障碍。 l 左侧颈内静脉插管往往血 流
5、量不足，发生静脉狭窄 的导管血栓的机会较多。l 只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨 下静脉，如果病人可能需要作AV内瘘作为长期 血管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响 AV内瘘通路的成功。 l 最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中 心静脉导管。 必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导 管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接 处。并可以早期发现气胸或血胸。 导管的抵抗力指数评价 透析时，监测透析机上显示的动静脉压力 再循环率（R） 在线时多普勒探头直接测量留置导管的并发症和处理 即刻并发症 l出血 深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg，穿刺 不会造成大出血。 动脉压力大
6、，误穿时出血量较大。 外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积 血，病情凶险，死亡率高。动脉损伤 颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲 目性，可能发生率稍高。 动脉压力大，误穿时可有明显喷血 应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟 可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧 如果判断不及时，将导管插入动脉，后果 严重，应注意。 误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治 疗后，则应压迫60分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。 误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应 在胸外医生在场时操作。 正确判断动静脉，颜色与压力 穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压 迫 导管鞘或
7、导管进入动脉，切不可贸然拔 管，否则可能因迅速的失血休克、血胸 而死亡。 应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除静脉血判断l 根据颜色与压力动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低 l 注意特殊情况呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗心肺复苏病人压力判断常常无效肝素盐水过多可能会干扰颜色判断 气胸 穿刺中损伤胸膜所致 进针过深、角度过大时易发生 肺气肿患者更易发生 表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩 X线可有典型表现 应及时引流排气，并卧床休息空气栓塞 症状：胸痛，胸闷，气短 未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于 吸气状态时，局部负压形成。 预防： 进入血管后应屏
8、息或减小呼吸动度 拔针时迅速封堵 导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时 进行。使用机械通气的，可暂停通气。其它少见并发症 心包填塞 纵隔积血/液 臂丛神经损伤 动脉栓塞 导管断裂、打结 心肌穿孔 穿刺后观察导管固定是否牢靠局部有无渗血、血肿管路是否通畅，血流量是否满意远期并发症 导管功能不良 指在常规的治疗时间内导管不能提供足够 的血流量来达到充分的透析。充足的血流 速是300ml/min。 原因： 血栓形成 导管留置后可以出现导管内和血管 内血栓形成。 纤维蛋白鞘（纤维袖套样改变） 造成导管 部分或完全堵塞。 留置导管使用时间长 患者高凝状态 肝素用量不足 管路受压扭曲易引起血栓形成易引起
9、血栓形成尿激酶使用方案尿激酶溶栓治疗的成功率为70-90%，应当作为 首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。 NKF-DOQI建议尽量吸出导管内肝素用注射器缓慢注射浓度5000U/ml 的尿激酶进入阻塞的 导管，并充满管腔30分钟后抽吸导管，必要时重复5-15万U尿激酶加生理盐水3-5ml分别注入留置导管的 动静脉管腔保留20分钟回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块l 透析间期，也可用25万U尿激酶加生理盐水250ml静脉 点滴。l 如果尿激酶治疗失败，应当进行导管造影检查，经导丝 引导更换导管、重复使用尿激酶注入或血栓取出术。 常用方法气囊血管成形术Central venous stenosis
10、in a patient with left upper extremity brachioaxillary 感染 局部感染导管出口部感染隧道感染全身感染（导管相关性菌血症）出口感染 表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表 现，血培养阴性。 治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理， 一般不需拔管 隧道感染 出口处可见脓性分泌物。 治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生 素治疗2周。无出口渗出液培养结果前可选用抗 葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后 再调整。l 如果如上治疗无效，则应当拔除导管， 另选择部位（不同的隧道及出口），重新 置入新导管。 导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体
11、征，开始时都应 经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用 针对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养 结果出来后再调整。临床上常见的是患者血透开始1小时左右， 出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除 其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内 细菌繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导 管前端剪下做细菌培养，但这种方法的特异性 较差。 对于导管相关的菌血症应当全身使用抗生素3周 。有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救 不足25%的导管。而且，停用抗生素后多数导 管感染很快复燃。 如果病人有全身症状且持续时间超过36小时， 应当拔除导管。 新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的 治疗，且血培养阴
12、性至少48小时后才可以进行 。l 导管的感染率和使用时间有关。不带袖套的中心静脉插管2周的感染率一般低于8% ；带袖套的导管使用时间小于3月，菌血症的发生率 不到5%；使用12个月因感染拔除的占50%。 l 建立长期性中心静脉插管的建议目标值是3个月全身感染的发生率应当少于10%1年应当少于50% l 不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路， 因为并发症的发生率较高。有报道1年的使用率 为30%-50%。 武汉市中心医院血液透析中心 82例,平均59岁。锁骨下静脉置管189例次，颈下静脉置管421例次，股 静脉置管54例次。 方法 由两人配合操作，血液透析终止由一人取0.9%氯化钠注射液2ml
13、 稀释头孢唑林钠（含0.5g）。另1人戴无菌手套取0.5%络合碘棉球4个 消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取0.9%氯 化钠18ml，头孢唑林钠2ml（含0.5g，浓度0.025%）分别推注动脉导 管端静脉导管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分别注入动静脉 导管各1ml封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导 管末端。 结果 664例次患者经头孢唑林钠0.9%氯化钠溶液与肝素封管，控制血 液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血 流量维持每分钟200250ml以上。 经验交流左昭慧左昭慧. .头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管
14、感染与栓塞的效果头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞的效果 观察观察. .中华现代护理学杂志中华现代护理学杂志 2005 2005 年年 12 12 月月 第第 2 2 卷卷 第第 24 24 期期Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Slovenia 2004年透析插管850例 结论： 应该在超声持续引导下插管 枸橼酸钠（4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作 用，价格低廉） 外用抗感染药减少局部感染和败血症的发生 临时导管与长期有隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症无明 显差别
15、，但是临时导管由方便置入、易于更换和拔除的好处。 尽管指南上建议临时导管使用3周以内，但是临床上发现可以使用 更长时间经验交流Rafael Ponikvar . Hemodialysis Catheters.Therapeutic Apheresis and Dialysis,2005( 9) 218 Mount Sinai Medical Center, New York 收集了2002-7至2002-9的血透患者，研究临时 导管转换为长期导管的方法 42例在临时导管原位更换长期导管，52例重新 选择穿刺点更换导管 结果：2组间在局部感染、全身感染方面无明显 统计学差异 结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加 感染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺 点。 Abigail Falk .Conversion of Temporary Hemodialysis Catheters to Permanent Hemodialysis Catheters. Seminars in Dialysis. 2005(18), 425 经验交流 1990年超声引导下 插管 2001年用于透析中 心 2003年出现专用的 超声探头，用于血 透插管患者的置管 过程 优点：准确、快速 、安全
