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1、骨关节炎患者使用非甾体抗炎药的 胃肠道及心血管风险评估： LOGICA研究Angel LanasAngel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1453-1458研究背景骨关节炎（osteoarthritis）系由于老年或其他原因如创伤 、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症 性退行性变及关节边缘骨赘形成，临床可产生关节疼痛、 活动受限和关节畸形等症状。选择性COX-2抑制剂比非选择性NSAIDs具有更好的GI安 全性，目前许多证据证实了传统NSAIDs药物同样具有 CV风险，FDA对此发出了警告。EULAR和ACR都提出了对NSAIDs药物使
2、用前必须进行 GI和CV风险的评估。研究目的研究目的评估使用NSAIDs的OA患者的GI及CV风险 ，从而给出相关的治疗建议。数据来源数据来源：西班牙国家健康系统的374名风湿病专家收 集的2006 年10月2日-2006年10月8日期间 的患者病例和数据，在单次就诊过程中完 成信息的收集。入选标准入选标准： （1）患有OA 的年龄超过18 岁的女性/男性患者； （2）经外周镇痛药（例如扑热息痛、安乃近）治疗效果不 好； （3）疼痛影响其日常活动（例如视觉评分量表50 或口头 量化评分5）； （4）具有使用NSAIDs 治疗的适应证； （5）具有至少6 个月病史记录； （6）在过去6 个月中有
3、血液生化检查记录； （7）患者或其法定代表书面同意。排除标准排除标准： 年龄小于18 岁以及拒绝参加此研究的患者。研究分组患者分为3 种GI 风险组：低度GI 风险组：是指不具备以上任何一种临床情况的患者。中度GI 风险组：是指具有以下任何一种危险因素： （1）年龄60 岁； （2）同时使用低剂量阿司匹林； （3）同时使用皮质类固醇； （4）有症状的消化道溃疡病史； （5）消化不良病史； （6）目前使用大剂量NSAIDs； （7）使用两种NSAIDs。高度GI 风险组：是指有GI 出血病史、同时使用NSAIDs 和抗凝药物或 具有3 种中度GI 风险组中描述的危险因素。研究设计研究设计：对32
4、93名需使用NSAIDs治疗OA的患者进 行了横向多中心的观察性研究研究分组患者分为三种CV风险组：计算10年内冠状动脉性和非冠状动脉性心脏病的总和，结 合是否具有CV危险因素（例如吸烟、胆固醇增高和收缩 压增高）。得出量化数据后，再分为：低度风险：CV风险2%；中度风险： CV风险为2%-5%；高度风险： CV风险5%，或糖尿病和既往CV疾病（急 性心肌梗死、心绞痛和急发症状。评估指标GI评估指标：*年龄60 岁 *消化不良病史 *目前使用大剂量 *同时使用阿斯匹林 *消化道溃疡病史 *同时使用皮质类固醇 *同时使用口服抗凝药 *消化道溃疡出血病史评估指标CV评估指标： *收缩压 *舒张压
5、*总胆固醇 *低密度脂蛋白 *高密度脂蛋白 *甘油三酯 *血糖 *SCORE 确定的CV 危险因素：冠脉CV 疾病、非冠脉CV 疾病、CV 疾病危 险统计分析方法关于患者的描述性分析包括人口统计学和临床特 点、GI和CV危险因素、药物和非药物治疗。通过集中趋势（均数，中位数）和离差（95%可 信区间）定量和定性变量。通过绝对和相对频数 确定定量变量。对于连续变量和定量变量的百分 比均计算其均数和标准差。统计分析采用SAS 8.2 统计软件进行（SAS Institue, Cary, North Carolina, USA）。核心结果-1研究对年龄，吸烟，糖尿病和心血管史的人数和所占比例进行了分
6、析，大 部分患者为高龄，非吸烟者，无糖尿病和心血管史。患 者 特 点核心结果-2有1/3的患者使用扑热息痛治疗骨关节炎，较为常用的还有布洛芬（25.2%）、 双氯芬酸（12.5%）和塞来昔布（11.4%）。骨 关 节 炎 治 疗核心结果-3高龄，消化不良史，使用大剂量NSAID为骨关节炎治疗的主要危险因素；其中 中度GI风险的患者比例最高，占总人数的64.3%。胃 肠 道 危 险 因 素 和 总 体 GI 风 险 评 估核心结果-490%以上的患者都存在不同程度的CV风险，其低度和中度风险患者比例为 27.3%和28.5%，高度风险为44.2%。系 统 冠 脉 风 险 评 估 列 出 的 C
7、V 危 险 因 素核心结果-514%的患者曾经使用阿司匹林，但其中大多数中度或高度CV 风险的患者并 未使用阿司匹林，只有35.6%的既往有CV 事件的患者在使用阿司匹林。而 且，在使用低剂量ASA治疗的患者中，23%也在使用布洛芬治疗。研 究 人 群 中 根 据 C V 危 险 使 用 乙 酰 水 杨 酸 的 情 况核心结果-6使用NSAIDs 的患者中只有15.5%属于高度GI 和CV 风险。所以得出大部分 使用NSAIDs的患者的GI和CV风险并不高。患 者 胃 肠 道 和 心 血 管 风 险核心结果-7即使存在GI 或CV 风险，各个亚组使用NSAIDs（包括非选择性NSAIDs 和
8、选择性COX-2抑制剂）或镇痛药的比例和类型并不会显著改变。根 据 心 血 管 和 胃 肠 道 风 险 处 方 的 药 物 类 型研究结论适用于OA 患者的治疗症状性肌肉骨骼疼痛的药物 或抗炎药物的评价不仅取决于药物的个体特点，还 取决于药物的安全特性，特别是其GI 和CV 风险特 性。高龄，消化道溃疡史，使用抗凝药物 等都是GI风 险的高危因素。绝大部分使用NSAIDs药物的患者 都有低度和中度GI风险。使用NSAIDs治疗前应评估CV 危险因素，而且治 疗策略应兼顾CV 和GI 危险因素。研究结论扑热息痛治疗OA 症状的长期疗效仍值得怀疑，因 为它缺乏抗炎作用、与NSAIDs 相比有效性更
9、低、 而且其不可避免地具有CV和GI毒性，包括消化不 良、肝脏损害甚至是GI 并发症，特别是在大剂量 应用时。超过15%的前来风湿门诊就诊的OA 患者具有高度 的GI 和CV风险，这是一个相当高的比例。目前的各项指南局限了对NSAIDs的使用，应更多 探讨及补充新的内容和策略。临床用药体会目前在本院门诊就诊的OA病人，绝大部分 具有中高度的GI 和CV风险，不主张用扑热 息痛，采用选择性COX-2抑制剂（塞来昔 布）口服，镇痛效果良好，具备更高的GI 和CV安全性。临床典型案例患者：余某某，女，58岁。 症状：双膝关节疼痛、活动受限五年余 ，结合X片示：双膝关节退行性变。 考虑的诊断是双膝骨关
10、节炎。临床典型案例治疗：持续应用塞来昔布200mg Bid 3天，3天后改为200mg Qd，持续的时间很重要（我们这里有相当多的病例，一 周之内都无明显改善，但是继续治疗两周以上会逐渐出 现好转。毕竟慢性炎症，神经的恢复不是以天为单位的 ，而以周或月为单位计算）。前三天加用小剂量的阿片 类药物（曲马多，100mg，必要时服）。口服氨基葡萄糖，修复关节软骨，催生关节滑液。关节腔注射透明质酸钠，减少关节面的摩擦，减轻关 节疼痛。经治疗两周后痛感基本消退，基本不影响生活质量，无 GI和CV不良反应。问题讨论如何正确面对使用NSAIDs的GI和CV风险 ？塞来昔布作用机制简介塞来昔布选择性抑制介导炎
11、症反应的COX-2酶，不阻断具备维持人体正常生理 功能的COX-1酶发挥作用，具备更高的GI和CV安全性。国际权威指南治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用 选择性COX-2抑制剂。 1 美国疼痛学会美国老年病学会需长期每日镇痛治疗的患者应避免使用非选择性NSAIDs。2 需NSAIDs治疗的老年患者，应使用选择性COX-2抑制剂或者使 用非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂。2胃肠道高风险患者，应使用选择性COX-2抑制剂，或者 使用非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂。3-4美国风湿病学会欧洲风湿病防治联盟1.Simon LS, et al.(2002) Clinical Guideline No.2. American Pain Society. 2.AGS Panel on Persisons Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc.2002;50suppl:S205-S224. 3.Arthritis Rheum. 2000 Sep;43(9):1905-15. 4.Joumal of Pain and Symptom Management. Vol.23 No.4S April 2002.eularthe european league against rheumatism谢谢您的参与！
