降糖药物的临床合理应用

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1、降糖药物的临床合理应用参考文献：1.糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南2010版M，北 京大学医学出版社. 2.糖尿病学分会.中国糖尿病医学营养治疗指南 2010M.1-43 3.糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南2013版J，中 国糖尿病杂志，2014,6（7）：447-498. 4.华雪蔚.2型糖尿病高血糖的起始和调整治疗共识J.世界临床药 物，2007,28（6）：326-359 5. 梁峰.2014年美国糖尿病指南：糖尿病诊疗标准J.中华临床医 师杂志，2014，8（6）：1182-1190 6.王慧珠.以患者为中心的2型糖尿病高血糖的管理-美国糖尿病协 会和欧洲糖尿病研究协会的共识J

2、.中国糖尿病杂志，2013，21 （1）:7-17降糖药分类降血糖药：磺脲类可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素 抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血 糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹） 新型降糖药GLP-1类似物 DPP-IV 抑制剂胰淀粉样多肽类似物 速效胰岛素更好的模拟餐时胰岛素分泌0102030405060700600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰岛素 (mU/l)Time of day晚餐早餐午餐正常人胰岛素 皮下注射速效胰岛素 + 长效进餐胰岛素1型糖尿病

3、2型糖尿病 酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗各种继发性糖尿病（胰腺切除，肾上腺皮质激素增多症，慢性钙化性胰腺炎等等）2型糖尿病胰岛素治疗的适应症生理胰岛岛素曲线线 常规规人胰岛岛素人胰岛岛素30RNPH01020304050607006000900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰岛素 (mU/l)Time of day 晚 餐早餐午餐正常人胰岛素 皮下注射速效胰岛素 + 长效进餐短效胰岛素中效胰岛素 速效胰岛素 类似物长效胰岛素 类似

4、物(甘精胰岛素)起效时间30-60 分1-3 小时10-15 分1.5-3 小时峰值2-4 小时5-8 小时60-90 分无峰值有效时间5-8 小时16- 18 小时4-5 小时24 小时 临床应用餐前半小时注射， 促进葡萄糖的利用 和储存，控制餐后 高血糖，每餐剂量 占全天总量的10 20早餐前及睡前注射， 抑制两餐间和夜间血 糖的产生；控制空腹 血糖，全天约占胰岛 素总量的50餐时或餐前、餐后立 即注射，促进葡萄糖 的利用和储存，控制 餐后高血糖，每餐剂 量占全天总量的10 20每天任一时间注 射一次，提供全 天所需要的基础 胰岛素，控制空 腹血糖各胰岛素制剂药代动力学特点胰岛素的选择 餐

5、后血糖较高：速效胰岛素 空腹血糖较高：中长效胰岛素或预混胰岛素 平稳降糖：长效+速效胰岛素或预混胰岛素类似物 预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制（2010版糖尿病防治指南）起始治疗优点缺点速效胰岛素快速吸收 餐后血糖控制好空腹血糖水平高，需要每 天注射3次基础胰岛素餐间和夜间血糖控制好， 低血糖发生率低餐后血糖控制不佳预混人胰岛素可满足基础及进餐时胰岛 素需要，大多时间血糖可 以控制餐后血糖控制不理想预混胰岛素类似物复合基础及进餐需要，血 糖控制好，一天只需注射 两次，低血糖发生率低午餐血糖控制稍差口服降糖药的作用部位口服降糖药的作用部位肝： 糖的生成 双 胍 类 噻唑烷二酮类肌肉和脂

6、肪组织 外周葡萄糖的利用 双胍类/噻唑烷二酮类胰腺：胰岛素分泌 磺脲类药 格列奈类药肠道：碳水化合物的消化与吸收 -糖苷酶抑制剂磺酰脲磺酰脲类药物类药物第一代：第一代：甲苯磺甲苯磺丁脲丁脲 （D860D860） 氯氯磺丙磺丙脲脲 醋酸己脲醋酸己脲 第二代：格列苯脲第二代：格列苯脲 、格列奇特、格列奇特 格列吡嗪格列吡嗪 、格列喹酮、格列喹酮 第三代：格列美脲第三代：格列美脲机机 理：刺激胰岛素的释放理：刺激胰岛素的释放增加周围组织对胰岛素的敏感性增加周围组织对胰岛素的敏感性服药时间：餐前半小时服用宜进餐前30分钟服用格列奈类药物格列奈类药物瑞格列奈瑞格列奈( (诺和龙）诺和龙）那格列奈（唐力）

7、那格列奈（唐力）机机 理：刺激胰岛素早期分泌有效降低餐后血糖，理：刺激胰岛素早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。服药时间：进进餐时服用餐时服用，不进，不进餐时餐时不不服用服用。不良反应：低血糖反应注意事项：l ADR: 过敏反应、低血糖（较磺胺类轻）、体重增加l 糖尿病酮症酸中毒、严重肝肾损害、昏迷患者禁用l 重度感染、外伤和重大手术等应激状态患者慎用双胍类药物双胍类药物二甲双胍二甲双胍（甲福明、格华止）（甲福明、格华止）苯乙双胍苯乙双胍（降糖灵）（降糖灵）机机 理：理：减少肝葡萄糖的输出减少肝葡萄糖的输出加强外周组织（肌）对葡

8、萄糖的摄取加强外周组织（肌）对葡萄糖的摄取服药时间：餐中或餐后用服餐中或餐后用服不良反应：最常见的为消化道反应最严重的为乳酸性酸中毒注意事项：1.特别适用于有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素患者2.糖尿病伴有急性并发症、合并严重慢性并发症者、重度感染、手术、外伤、 高热等应激情况禁用。3.严重心、肺疾病患者禁用4.既往有乳酸性酸中毒病史者禁用5.慢性胃肠道、营养不良、脱水等全身情况较差者、酗酒及酒精中毒者禁用6.静脉肾盂造影或动脉造影前禁用7.维生素B12、叶酸和铁缺乏者禁用-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣）机 理：竞争性抑制-糖苷酶，减少肠道对葡萄糖的吸收服药时间：进

9、餐时与第一口饭同时嚼服不良反应：消化道反应腹胀，排气等、临床应用注意：l 可单独应用，也可与磺酰脲类、双胍类或胰岛素合用，特别适用 于餐后高血糖患者。l 与二甲双胍合用可考虑作为肥胖的2型糖尿病患者的首选治疗l 有明显消化道和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、慢性胰腺炎 、烟酒过度嗜好者禁用。l 儿童、妊娠期和哺乳期妇女禁用l 应避免同时服用考来烯胺、肠道吸附剂和消化酶类抑制剂。以免 影响降糖效果。噻唑烷二酮罗格列酮 （文迪雅）盐酸吡格列酮（瑞彤、艾汀）机 理：作用于肌肉、肝脏、脂肪等增加胰岛素的敏感性服药时间：空腹或进餐时服用不良反应：肝损害，应定期检查肝功能，心功能不全者可能加重心衰、贫血，

10、液体储留起效慢（2-3周）注意事项：l可单独应用，也可合用，特别适用于有代谢综合征或 伴有其他心血管疾病危险因素、存在胰岛素抵抗或氮 质血症患者。l与二甲双胍合用可考虑作为肥胖2型糖尿病的首选药物l酮症酸中毒、心功能III或IV级、活动性肝脏疾病或血 清丙氨酸氨基转移酶高于正常上限2.5-3倍者禁用新型降糖药 （一）GLP-1受体激动剂：依克那肽作用机制： 葡萄糖依赖性促胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌 减慢胃排空，降低食欲用药方式：注射给药方式ADR：恶心、低血糖、腹泻和呕吐。（二）DPP-4抑制剂：西他列汀作用机制：通过减少GLP-1的讲解而发挥作用特点： 可减轻体重 发生低血糖危险低于格列

11、吡嗪 可产生神经源性炎症、血压升高、促发免疫反应等非胰岛素类降糖药物降糖力度： 高效：二甲双胍、磺酰脲、噻唑烷二酮类、格列奈类 低效：GLP-1受体激动药、胰淀粉样多肽类似物等干预HbA1C降低（ ）生活方式1-2二甲双胍1.5胰岛素1.5-2.5磺脲类1.5TZDs0.5-1.4糖苷酶抑制剂(拜唐苹)0.5-0.8Exenatide（GLP1类似物）0.5-1.0格列奈类1-1.5Pramlintide（胰淀粉样多肽类似物 ）0.5-1.0降糖疗效比较干预低血糖体重 增加水肿胃肠道 反应乳酸性 酸中毒肝毒性价格贵经验少二甲双胍胰岛素磺脲类TZDs糖苷酶抑制剂Exenatide格列奈类Pram

12、lintideA consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972Exenatide：GLP1类似物 Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物 各种降糖药的安全性和经济性临床糖尿病患者用药l无基础疾病者用药l有基础疾病和特殊体型者用药无基础疾病者用药药物选择：（2型糖尿病降糖药物治疗路径）图片来源：中国2型糖尿病防治指南2013版有基础疾病者用药轻中度2型糖尿病的一线治疗饮食运动控制不佳胰岛素抵抗胰岛素缺乏肥胖消瘦或消瘦但有临床证据显示胰岛素抵抗正常肝功能异常

13、肝功能正常肝功能异常肾功能 正常肾功能 和心功能异常心功 能、心衰阿卡波糖 、TZDs 或格列奈 类阿卡波糖 、双胍类阿卡波糖 、格列奈类 、磺脲类阿卡波糖、格列 奈类、磺脲类异常心功 能、心衰正常肾功能 和心功能异常肾功能阿卡波 糖、格列 奈类、磺 脲类任何药物阿卡波糖 、TZDs或 格列奈类注：均为轻中度功能障碍注意事项TZD双胍类磺脲类非磺脲类 促泌剂胰岛素阿卡波糖心衰禁忌 心血管疾病慎用 肝功能不全慎用 肾功能异常慎用 老年患者慎用 单独使用可致低血 糖 不能与血管内含碘 造影剂合用 各类降糖药注意事项男，77岁，BMI 22.1,因活动后呼吸困难，伴头晕入院。入院肝肾功正常 ，无酮症

14、酸中毒，2型糖尿病1+年，未服用降压药物，无家族糖尿病遗 传史。高血压3+月，入院血压140/60mmHg，未正规检测血糖和服用降 糖药物。入院测空腹血糖15.3mmol/L，餐后血糖20.6mmol/L，HbA1： 9.3%， 初步诊断为：2型糖尿病、高血压1级 极高危组。？该病人的治疗方案？格列齐特缓释片30mg qd 服药后测空腹血糖10.2mmol/L，两次餐后血糖21.4、21.5mmol/L该患者的给药方案合理吗？or来源：中国2型糖尿病防治指南2013版该患者HbA1c：9.3，入院服用口服降血糖药物前，空 腹血糖15.3 mmol/L ，达到了需要胰岛素强化的标准。来源：中国2型糖尿病防治指南2013版建议： 1. 停用口服降血糖药 2. 多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日1-3次 3. 每日2-3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混 胰岛素类似物每日2-3次） 4. 监测血糖，每周至少3天，每天5-7点血糖监测，根据 血糖水平调整剂量至血糖达标。