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1、肺内多发小结节病变的 HRCT鉴别诊断马大庆 首都医科大学附属北京友谊医院（中华放射学杂志2001年9月第35卷第9期 ）肺结节肺结节 3cm3cm微结节微结节 3-5mm3-5mm小结节小结节 1cm1cm大结节大结节 1,3)1,3)20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期肺结节n肺结节：最大直径3cm圆形病灶n小结节：直径1cmn大结节：直径1cmn微结节：3-5mm(也有作者将小于7mm的结节称为微结节)20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期n两肺多发小结节在肺内可弥漫分布，或为 局限性。此种影像见于多种疾病nHRCT是鉴别诊断的重要方法200
2、12001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期可发生肺内多发小结节的疾病n1.鉴别诊断的重点疾病肺转移瘤 u血行转移瘤 u癌性淋巴管炎 肺结核 u粟粒型肺结核 u支气管播散结合 细支气管炎 结节病 尘肺20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期2.其它疾病n肺霉菌病、支气管肺炎的早期阶段、过敏 性肺炎、嗜酸性肉芽肿n肺水肿、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤 、细支气管肺泡癌、组织细胞增生症20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期鉴别诊断思路单个小结节结合其它CT 表现和临床结节 分布规律结节与 肺小叶关系20012001年年9 9约第约第3535卷第卷
3、第9 9期期认识单个小结节HRCT形态及病理基础1明确肺内小结节与肺小叶结构的关系2弄清肺内多发小结节的分布特点3结合其它CT表现及临床资料420012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期1.肺内小结节的HRCT形 态及病理基础单个结节的HRCT形态n间质结节：边缘比较清楚n气腔结节：边缘模糊，多呈磨玻璃密度 腺泡结节：腺泡大小的小结节n小气道结节：树芽征20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期间质结节位置及形态位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶 中心、小叶间隔和胸膜下，边界清楚20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期间质结节病理基础n各
4、种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀 粉样物质等。境界清楚（结节周围无渗出 ）n主要见于淋巴管周围病变、血行播散型病 变及肺结核20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期气腔结节位置及形态位于肺小叶中心，肺脏外围部多见，质地 均匀，CT值常低于邻近血管，边界模糊， 并使邻近血管模糊不清。大小接近腺泡（ 又称腺泡结节），但组织学上并非代表腺 泡实变。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期间质结节病理基础 又称磨玻璃样结节，是肺泡内的实变影像 ，边界模糊。病理基础为细支气管周围的 气腔实变 常见于各种炎症，也见于出血及水肿。主 要病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿
5、、炎 性感染、结核等20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期小气道结节位置及形态边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可 达到小叶中心支气管。HRCT表现为直径3-5mm结节状和短线状 影像，并与支气管血管束相连，呈现“树芽 征”20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期小气道结节病理基础n支气管末梢分支，细支气管及肺泡导管因 黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张 。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期2.肺内小结节与肺小叶结 构关系20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷
6、第卷第9 9期期肺内多发小结节的分布特点肺内多发小结节的分布特点常见于癌性 淋巴管炎， 结节病，尘 肺包括小气道 结节又称随机分 布结节小叶中 心结节淋巴管 周围结节血行播散 性结节20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期一、小叶中心结节n此种结节仅限于小叶中心部位，即小叶核 邻近或其周围。小叶间隔、支气管血管束 及胸膜无结节。n小气道结节的分布也是小叶中心性，但其 特征性的影像、临床表现及治疗均与小叶 中心结节不同，对其正确的诊断是重要的 。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期小叶中心分布
7、的结节见于经气道吸入而发生的病变。主要见于：n过敏性肺炎，肺内结节的病理改变为细支气管 炎，细支气管炎周围炎，肺泡炎症和肉芽肿n嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的 组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿。n尘肺，粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气 管周围产生，形成小叶中心结节，疾病早期往往 为小叶中心分布，但随病变进展也可发生小叶间 隔、胸膜下和支气管血管束的结节。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期过敏性肺炎n过敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis, HP）：是常见的弥漫性肺病n恢复期和亚急性期有小结节磨玻璃病变n边缘模糊的小叶中心结节和/或分
8、布广泛的 磨玻璃阴影是亚急性HP的特征性表现n病变弥漫分布，右中下肺野分布优势20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期树芽征的病理基础n病理上为呼吸性细支气管及终末细支气管 腔内干酪物质嵌塞或其周围炎症形成所致* 。*Im JG, et al. Radiology, 1993,653-660. Beigelman C. European Radiology. 2000,10:699-709.200
9、12001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期“树芽征”常见疾病支气管播散性结核 早期支气管肺炎 吸入性肺炎弥漫性全细支气管炎 感染性细支气管炎气道疾病合并小分支的黏液栓塞如过 敏性支气管氟状菌病引起小气道栓塞树芽征树芽征经支气管播散 的感染小气道疾病 合并感染20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期支气管播散在肺结核常见nIm等用“树芽征”描述了肺结核的支气管播 散病变，为小叶中心结节和分支状影*n在41例肺结核HRCT中占95%*Im JG, et al. Radiology, 1993,653-660.20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期
10、期支气管播散结核n本病的树枝样影像微干酪性坏死物填充在 终末性细支气管内所致。n而“树芽”状影为干酪性物质充盈呼吸性细支 气管和肺泡导管的影像。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期m56 肺结核20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期f64 肺结核20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期肺癌经支气管播散样肺转移n有作者提出了肺癌可经支气管播散性肺转 移n
11、Donovan(1993)等报道了一例细支气管肺 泡癌病例*，术中见支气管腔内有血性斑点 病灶，术后不久相应部位肺野出现多发转 移性结节，提示肿瘤经支气管播散性肺转 移。*Donovan WD, et al.Chest, 1993.104:951-953.20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期Hirakata等提出肺癌有五种转移途径 包括经支气管播散肺转移*Hirakata K, et al. Seminars in Ultrasound, CT, MRI. 1995, 16:379-394.20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年
12、9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期弥漫性全细支气管炎n弥漫性全细支气管炎（diffuse Panbronchiolitis,DPB）;n肺脏外围的分支状及结节状影像n分支状影为填充黏液的管壁增厚的呼吸性 细支气管n小结节影为气腔内的炎性实变20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期其它病变肺内炎症：早期支气管肺炎：在支气管肺炎的早 期阶段病变从大气道很快蔓延到较小的气 道和气腔，脓性分泌物流注到呼吸性细支 气管和肺泡腔。吸入性肺炎：对在肺基底部也可见多 发性的线状及“树芽”征影像，病理上在小气 道和邻近的气腔内见有吸入物。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷
13、第9 9期期其它病变霉菌感染：过敏性支气管氟状菌病引起小气道栓 塞，栓塞物为黏液、组织碎屑和霉菌菌丝 。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期二、淋巴管周围分布n主要分布在淋巴管内及其周围n结节分布：小叶间隔，支气管血管周围和 胸膜，肺小叶中心无或很少结节20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期淋巴管周围分布的常见疾病结节病尘肺癌性淋 巴管炎20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期（一）癌性淋巴管炎n肿瘤在肺内系由
14、淋巴管转移。原发于其他 部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细 血管，继而穿过血管壁进入血管周围的淋 巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的 小结节。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期f53 肺癌癌性淋巴管炎 20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期f46 乳癌癌性淋巴管炎20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期m67 肺癌癌性淋巴管炎20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期（二）结节病n结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在 1mm以下，也可融合为较大的
15、结节。结节 位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管及 其肺实质内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿 形成。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期f65 结节病（病理证实）20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期（三）尘肺n吸入肺内的粉尘一部分可在肺泡内形成结 节，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼 吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔 及胸膜的淋巴管内，向淋巴结引流。部分 尘粒在运转中可被
16、巨噬细胞或纤维所捕留 ，在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团 之中而形成尘肺结节。20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期m60 符合矽肺表现20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期m60 矽肺待排20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期m72 结合职业史考虑尘肺20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期三、随机分布的结节n随机分布的结节，分布上呈现随机性n经由血行播散到肺内，又称血行播散的结节n结节均匀分布于肺脏各个部位： 肺小叶中心 小叶间隔 支气管血管周围 胸膜20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期m49 慢粒合并感染 20012001年年9 9约第约第3535卷第卷第9 9期期1.血源性肺
