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1、金匮要略方论汉 张仲景脏腑经络先后病脉证第一脏腑经络先后病脉证第一脏腑经络先后病脉证第一 本篇为全书的提纲，从病因、诊断、治 则三方面展开，举例说明，对杂病证治有普遍 的指导意义。 篇名提示：脏腑经络发病有先后，脏腑 经络病情有轻重，脏腑经络传变有规律。因此 ，脏腑经络学说是内伤杂病辨证论治的理论基 础。 一、发病、病因病机及预防（一）发病与预防夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物， 亦能害万物，如水能浮舟、亦能覆舟。若五脏元真通 畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不 越三条：一者，经络受邪。入脏腑，为内所因也；二 者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中 也；三者，房室、
2、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由 都尽。 若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未 流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳 、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞，更能无犯王法，禽兽 灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛 、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是 三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑 之文理也。（二） 论述疾病发生的原因，强调预防， 重视早治l病因强调外邪：1.风气生害万物、水能浮舟覆舟2.客气邪风中人多死3.五脏元真通畅人即安和l发病途径三条：1.外邪由经络入脏腑2.外邪留皮肤四肢九窍3.房室金刃虫兽所伤l内养正气、外慎风寒、有病早治（二）病因1反常气候
3、问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不 去，有至而太过，何谓也？师曰：“冬至之后，甲 子夜半少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。以 未得甲子，天因温和，此为未而至也；以得甲子， 而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒 不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏 五、六月时，此为至而太过也。（八）l气候反常为病因之一冬至（12月22日）之后，甲子（60日以 后，为雨水节气）夜半少阳（少阳之时，阳 始生，天得温和）。l未至而至未得甲子天因温和 l至而不至以得甲子天未温和 l至而不去以得甲子天大寒不解 l至而太过以得甲子天温如盛夏五六月2疾病分类与病邪性质问曰：阳病十八，何谓也?师曰：头痛、
4、项、腰、脊 、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘 、秽、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八， 合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病。 五劳、七伤、六极，妇人三十六病，不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，gu饪之 邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前 ，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急 ，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络 。（十三）l论述病证的分类、五邪中人的规律 l病证的分类：1.阳病18（营、卫、营卫）63=182.阴病18（虚、实）92=183.五脏病18（六淫在气、血、气血）635=904.六腑
5、病18（气、血、气血）636=108l五邪中人的规律：1.清邪（雾）伤于上雾伤皮腠2.浊邪（湿）伤于下湿流关节3.大邪（风）中于前风令脉浮4.小邪（寒）中于暮寒令脉急5.谷饪之邪从口入食伤脾胃（三）病机问曰:经云：“厥阳独行”，何谓也？师曰“ 此为有阳无阴，故称厥阳。”（十）l厥阳的病机阳逆于上，阴亏于下，阴虚阳亢，阴阳失 调。二、诊断举例 （一）望诊问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说 。师曰：鼻头色青，腹中痛，若冷者死；一 云腹中冷若痛者死。鼻头色微黑者，有水气 ；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设 微赤，非时者死。其目正圆者痉，不治。又 色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便 难，色鲜明
6、者有留饮。（三） l面部望诊鼻头色青木克土（肝气犯脾）腹痛 苦冷阳衰微黑水侮土（脾肾两败）浮肿面色黄胸上有寒（黄为脾色，寒为停饮，胸膈或腹）白亡血面色微赤非时死（面色与四时不符）青痛（血脉凝滞）黑劳（肾虚色泛）黄便难（热蕴气滞）鲜明留饮（水泛于上，面目浮肿）师曰：吸而微数，其病在中焦实也，当 下之，即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促 ，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇 振振者，不治。（六） l 观呼吸以定病位、断预后吸而微数病在中焦（实者下之即愈 ，虚者不治）吸促病在上焦（难治）吸短呼长（呼出困难？心肺）吸远病在下焦（难治）吸长呼短（吸入困难？肝肾）呼吸动摇振振者不治 （二）闻诊师曰：病人语
7、声寂然喜惊呼者，骨 节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病， 语声啾啾然细而长者，头中病。一作痛。 （四） l 闻诊举例骨节间病因体位变动而突然惊呼心膈间病因邪阻气道而发音不彻头中病痛怕声音高扬而振动头部 （三）切诊师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮 者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短 气而极也。（九 ）l脉象主病随出现部位而异浮者在前病在表（恶寒发热身痛）后 里（腰痛背强不能行 ，短气而极） （四）四诊合参师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气 者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。（五）l观察呼吸形态息摇肩心中坚（实邪壅塞）引胸中上气咳（肺失肃降）张口短气肺痿唾沫（肺虚痰多） 师曰：寸口脉动者，因
8、其王时而动。假 令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色 白，非其实色脉，皆当病。（七）l诊脉象与四时五色相合色脉随四时而变动肝旺色青脉弦（非其时色脉皆当病） （五）预后 问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为 气，实气相搏，血气入脏即死；人腑即愈， 此为卒厥，何谓也？师日：唇口青、身冷， 为入脏即死；如身和、汗自出，为入腑即愈 。（十一）l卒厥的病机及一般疾病的预后卒厥（沉为血实，滑为气实，血气相壅 ，逆行于上。血之与气，并走于上，则为大 厥）突发病入脏唇口青，身冷（死）阳气虚衰 ，血脉凝滞。入腑身和，汗自出（愈）气血运行 正常，营卫调和。问曰：脉脱，入脏即死，入腑即愈，何 谓也?师曰：非为一病
9、，百病皆然。譬如浸淫 疮从口起流向四肢者，可治；从四肢流来入 口者，不可治。病在外者，可治，入里者， 即死。（十二）l浸淫疮：慢性病从口起流向四肢（向外）从四肢流来入口（入里）三、论治（一）已病防传、虚实异治问曰：上工治未病，何也?师曰：夫治未 病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四 季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传， 见肝之病，不解实脾，惟治肝也。 夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘 味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾； 脾能伤肾；肾气微弱则水不行，水不行则心 火气盛；则伤肺；肺被伤则金气不行，金气 不行则肝气盛，则肝自愈，此治肝补脾之要 妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：“虚虚
10、实实，补不足，损有余”， 是其义也，余脏准此。（一） l治未病和虚实异治治未病肝病传脾，当先实脾脾旺不受，即勿补之临床如先见胁痛，胸闷，脉弦，以后出现 纳呆，便溏，苔腻等。（据五行相克规律传变）上工与中工虚实异治肝实当泻肝顾脾（如逍遥散法，白 术、甘草等）肝虚当补肝顾脾（补用酸，助用焦 苦，调以甘味，如四物汤加五味子、山 萸肉、酸枣仁、炙甘草、淮小麦、大枣 等）（二）表里同病 问曰：病有急当救里救表者，何谓也?师 曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体 疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调 者，急当救表也。（十四） 表里同病，宜分缓急表证误下，里虚下利，表证仍在 急当救里，后治其表表里治则：
11、先表后里先里后表表里双解 （三）痼疾加卒病夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病， 后乃治其痼疾也。（十五）l新病痼疾，治有先后急则治标缓则治本标本同治 （四）审因论治夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而 攻之。如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。 （十七）l治病当随其所得所得所合之邪（无形与有形， 水、血、痰、食）渴者与猪苓汤：口渴热水 （水热互结）清热育阴利水 他如热与食结、热与血结等（五）饮食与调护师曰：五脏病各有得者愈；五脏病各 有所恶，各随其所不喜者为病。病者素 不应食，而反暴思之，必发热也。（十 六）l审五脏喜恶而进行治疗、护理五脏病各有所得（与五脏特点相合）所恶（与五脏特点相反）所不喜（与五脏病情
12、不合 的饮食居处） l肝阴虚用酸收，肝郁用辛散脾为湿困则恶肥甘而喜辛开胃阴不足则恶苦燥而喜凉润心病血热禁热衣热食肺病气虚禁寒衣寒食l素不应食（不想吃或不想吃某物），而 反暴思之，必发热（病情加重）痉湿暍病脉证治第二痉湿暍病脉证治第二 痉病主证：颈项强急、口噤不开、甚者角弓反 张病机：外感风寒，邪阻经脉；素体津亏 ， 筋脉失养。治法：发汗散邪，兼顾津液。急下存阴 。湿病主证：发热身重、关节疼烦。病机：感受湿邪，兼风挟寒。治法：祛风散寒除湿（微汗 顾护阳气）暍病主证：发热自汗、烦渴溺赤、少气脉虚。病机：外感暑热、兼寒挟湿。治法：清暑益气养阴一、痉病（一）病因病机太阳病，发汗太多，因致痉。（四） 夫
13、风病，下之则痉，复发汗，必拘急。（五） 疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（六）l误治成痉发汗太多下之复汗疮家发汗（二）主要脉症夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。一作 筑筑而弦。脉经云：痉家其脉伏坚，直上下 。（九）l痉病的主脉脉按之紧如（而）弦，直上下行病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热， 面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病 也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚 。发其汗已，其脉如蛇。一云其脉hanhan（七）l痉病热化之证身热足寒头热面赤目赤恶寒颈项强急，独头动摇，卒口噤，背反张邪郁化热化燥，伤筋动风 （三）刚痉与柔痉的鉴别太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（一 ）
14、 太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（二 ）l痉病有刚柔之分发热无汗（反）恶寒（太阳病）刚痉发热汗出（不）恶寒（太阳病）柔痉太阳病：风寒束表，发热恶寒，发汗散邪。 （四）证治1柔痉太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为 痉，栝萎桂枝汤主之。（十一）栝蒌桂枝汤方：栝蒌根二两 桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二 两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈) 上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗，汗 不出，食顷啜热粥发之。l柔痉证治 栝蒌桂枝汤太阳病，其证备。身体强，几几然。脉反沉迟津亏失养，营卫不利桂枝汤发汗解肌和营卫，瓜蒌根生津养脉。 2.欲作刚痉太阳病，无汗而小便反少，气上冲
15、胸，口噤不得语， 欲作刚痉，葛根汤主之。（十二）葛根汤方：葛根四两 麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 芍药 二两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈) 上七味，fu咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升， 去沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，复取微似汗 ，不需啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。 l刚痉证治 葛根汤太阳病，无汗（邪不得外达）小便反少，气上冲胸（津液已伤，邪逆上冲）口噤不得语，欲作刚痉葛根汤发汗散邪，滋养津液，舒缓筋脉 3.阳明痉病痉为病，一本痉字上有刚字。胸满口噤，卧不着席， 脚挛急，必介齿，可与大承气汤。（十三） 大承气汤方：大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去渣；内大黄 煮取二升，去渣；内芒硝，更上微火一二沸，分温再服， 得下止服。 l痉病属阳明里热的证治 大承气汤胸满口噤，介齿卧不着席里热壅盛，灼津伤筋大承气汤急下存阴（通腑泄热） （五）预后 太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（三） 痉病有灸疮，难治。（十） 暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。（八）l痉病的预后太阳病，发热，脉沉而细（邪盛正衰，太阳病见少阴 脉。），名曰痉（痉证省略），为难治。痉病有灸疮（血枯津伤，转增风燥），难治
