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1、 北京大学肿瘤医院南郊分院麻醉科 李宝申从出生到离去每个人的生 命与麻醉息息相关 Apgar评分手术麻醉分娩镇痛安乐死无处不在的麻醉医生阻碍外科发展的几大原因Pain Infection Hemorrhage 麻醉应外科运而生 ，是外科学发展的 重要保障之！麻醉学科是医学二级学科和医院一级临床学科， 是一门基础医学与临床医学密切结合的学科，也是临床医学中的重要组成部分，与许多科室有着业务往来，对外科技术的发展起决定作用。卫生部于1989年5月3日下发文件【卫医字（89）第12号】麻醉科的定位医院麻醉科 （一级临床科室 ）麻醉科门诊 术前准备病人会诊呼吸治疗等临床麻醉手术室内 手术室外重症监测治
2、疗 （心肺脑复苏） 麻醉处理近期恢复（Recovery RoonRR） ICU(加强治疗病房)Intensive CareUnite疼痛诊疗 门诊病房麻醉发展史麻醉前评估麻醉手术风险判断麻醉前用药麻醉方案的设定及准备麻醉的发展史9解除术中痛苦是人类的迫切追求 “麻醉”发展史渊源流长古代：“西方”落后于“东方”1562年 法国（Pare） 绑扎四肢方法止痛1661年 Severing 冷冻方法止痛后汉书 华佗传公元200年 华佗（“麻沸散”）近代麻醉学的发展 源于18世纪“工业革命”化学药物应运而生1540年 Valerings 乙醚1772年 Pristley N2O（笑气）1782年 Bla
3、ck CO2 121846年10月16日 美国医生莫顿第一次乙醚麻醉公开演示近 代 麻 醉 学 的 发 展经 历 三 个 阶 段、麻醉麻醉（AnesthesiaAnesthesia） 时间：1846年20世纪40年代初 特征：以“无痛”为目的以药物或方法的开发、创新和临床应用为内涵，又称“麻醉术” 意 义奠定近代麻醉方法学基础 局部麻醉（浸润与表面麻醉） 区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞） 全身麻醉（吸入、静脉、复合）外科学发展的重要里程碑 没有麻醉学的发展就没有外科学的今天、临床麻醉学临床麻醉学 时间：20世纪40年代初50年代末 特征：顺应病人安全及外科手术拓展的需要，从麻醉技术向临床诊治
4、发展1、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合理控制应激及其他所必需的条件。2、保障病人术中安全，促进术后顺利康复。3、工作领域拓展到术前、术中及术后 意 义 麻醉学的完善与成熟阶段 初步形成麻醉学自身的理论与技术特点 成为临床医学中的三级学科 外科学的重要分支学科实现从医疗技术向临床诊疗的发展 推动外科学的快速发展而使世人瞩目、麻醉学 (Anesthesiology)或Modern Anesthesiology或Anesthesiology and Resuscitation或Anesthesiology and Critical Care 时间：20世纪50年代末至今 特征：是一门研究临床
5、麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊治的科学1、工作领域从手术室拓展到门诊与病房2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能的监测、调节与控制3、RR及ICU（intensive care unite）的建 立与管理4、疼痛门诊及病房的建立, 向“无痛医院” 拓展5、生命复苏及危重病救治 意 义w 麻醉学的飞跃阶段w 进入二级学科平台的理论与技术体系医院中一级临床科室麻醉科以及麻醉医师社会地位与价值显著提高、“生命卫士”麻醉前病情评估的重要性知晓几个基本理念麻醉危险性病人承受能力手术复杂性麻醉危险性麻醉药治疗指数对循环、呼吸、肝、肾功能影响术中生理机能监测与调控病人承受能力低龄化和老龄化新生儿v
6、s 20岁 vs 100岁器官功能不全冠心病 冠脉搭桥瓣膜病 换瓣肺气肿 肺减容手术心肺肝肾晚期 器官移植 病情和手术的复杂性普通外科手术合并严重内科疾病复杂手术的特殊性低温控制性降压急性心梗绿色通道入院30min内造影发病6hr内手术手术几乎无禁忌麻醉风险巨大麻醉前评估准备目的确保病人麻醉和手术中的安全减少围术期并发症发生率和病死率术前访视流程全身状况评估观察患者有无发育不全、营养不良、贫血、脱水 、水肿 、发绀、发热、消瘦或肥胖。了解患者是否吸烟、饮酒，活动耐量如何。 患者的精神状态。 患者的年龄。体力活动代谢当量（METs）定义：是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数。1METs 被定义为
7、每公斤体重每分钟消耗3.5 毫升氧气， 大概相当于一个人在安静状态下坐着， 没有任何活动 时， 每分钟氧气消耗量。运动生理学家常使用它来评定一个人活动时的氧气消耗 量， 是运动能量的消耗单位。也是一种表示运动强度 的方法。无法进行平均强度运动45METs的患者有 出现围术期并发症的风险。心衰 高血压 缺血性心脏病 心律失常 瓣膜病 先天性心脏病美国纽约心脏病协会心功能分级加拿大心血管病协会心功能分级B-型尿钠肽（BNP）含量分级心衰患者是否可以接受手术患者状况稳定时可在麻醉监护下接受低风险手术。 心功能纽约分级为 或的患者施行全麻或者行中至 高风险手术之前需请心内科会诊。 失代偿性心力衰竭是心
8、脏的高危状态，应推迟择期手 术。高血压应明确的三个问题高血压麻醉前控制标准没有任何终末器官损害的患者，平时血压小于 180/110mmhg，适当降压治疗后可以接受麻醉。有终末器官损害的患者，血压应控制在正常范围。血压高于200/115mmhg应推迟择期手术并进行降压治疗 。高血压术前治疗和干预注意降压药的副作用应及时处理 降压药物除利尿剂应服用至手术当日清晨，需要禁食 水的患者应用尽可能少的水将药物服下 术前新发现的高血压，不能为了尽快手术立即使血压 降至正常缺血性心脏病的评估围术期心肌缺血的常见原因心肌供氧下降冠脉血流下降 血液携氧能力降低心肌氧需增加心率增快 室壁张力增加 心肌收缩力增加评
9、估的目的AHA/ACC术前评估指南不稳定心绞痛和严重心绞痛（加拿大分级三或四） 急性或近期出现的心梗（1个月内），失代偿心衰（纽 约分级四、目前加重的或新发的心力衰竭） 严重心律失常（莫氏二型或三度房室传导阻滞、有症 状的室性心律失常、心室率超过100次/分的室上性心 动过速、新发的室性心动过速） 严重的瓣膜疾病（重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄）低危手术 ：浅表手术、内窥镜手术、白内障手术、乳 腺手术、日间手术（风险小于1%） 中危手术: 腹腔或胸腔手术、颈动脉内膜剥脱术、头部 或颈部手术、矫形手术、前列腺手术（风险1%-5%） 高危手术:大血管和周围血管手术（风险高于5%）， 以及合并大量体液或血
10、液丢失的手术。缺血性心脏病史 心力衰竭病史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全(肌酐2.0mg/dl) p 具有1或2个危险因素的患者可以在控制心率的情况 下实施手术或非创伤性检查 p 具有3个或以上危险因素的患者如果进行高危手术， 则应在术前进一步检查和干预（运动或腺苷负荷下放 射核素显像、负荷下超声心动检查）缺血性心脏病术前治疗和干预观点对于稳定性心绞痛患者择期手术前行冠脉CTA可以提 供更多的有用信息 不推荐所有稳定性心绞痛患者常规行冠脉重建，需与 心脏科医生充分评估重建的必要性 单纯为了降低围术期风险而在术前行PCI没有益处 患者曾有PCI史，PCI术和非心脏手术之间的时间间隔 和抗血小板
11、药物的使用是影响围术期风险的重要因素 未行PCI的单纯冠心病患者除阿司匹林和氯吡格雷外 所用药物应用到手术日晨 术前给予充分镇静和抗焦虑PCI、抗凝药与手术的关系 PCI术后的患者，无论是否置入支架，需行择期或非 急救性手术应该推迟46周后进行，如置入药物洗脱 支架的患者应推迟1年阿司匹林和氯吡格雷用于所有冠脉支架置入术后患者 ，裸架应满6周，药物洗脱支架应满1年，如果此期间 必须手术，则围术期应继续使用。如果是少量出血会 造成严重后果的手术（颅脑、眼内、椎管内），可以 术前停服氯吡格雷7天，但术后应尽可能缩短停药时间 ，阿司匹林不需停药术前可谨慎行冠脉搭桥的情况左冠状动脉主干严重狭窄的稳定性
12、心绞痛患者 冠状动脉三支病变的稳定性心绞痛患者 冠状动脉双支病变稳定性心绞痛，同时伴有左前降支 严重狭窄和左室射血分数3秒评估呼吸功能的客观方法动脉血气分析二氧化碳分压45 mmhg 氧分压30秒正常，5秒阻塞性 通气障碍 吹火柴试验 如不能吹灭则FEV1/FVC25mmhg和或收缩压 30mmhg超声肺动脉收缩压40mmhg术前超声明确肺动脉压、评估右心室功能、明确瓣膜 病或先心病 6分钟步行试验评估患者活动耐量和治疗效果吸氧、利尿剂、抗凝剂、钙通道阻滞剂、西地那非、 内皮素受体阻滞剂、前列腺素等药物术前应持续应用5肺栓塞来源 ： 下肢、盆腔静脉、右心 深静脉血栓的高危因素：长期卧床、产后状
13、态、下肢 骨折、心衰、高凝状态、既往深静脉血栓史 术前评估及预防下肢静脉超声和D-dimer检查排除血栓形成术前12小时低分子肝素或术前2小时肝素预防 应用间歇加压弹力袜预防已发现深静脉血栓或既往有肺栓塞史应下腔静脉置入 滤网或行栓子取出术6肺癌和肺叶切除术根据肺功能监测的最低指标评估是否可行肺段、肺叶 或一侧全肺切除术 预测肺切除患者是否能在术间拔管术后FEV1%=术前FEV1%*剩余肺功能段/42术后DLco%=术前DLco%*剩余肺功能段/42 如预计术后FEV1%40%，可以在手术室内拔管。 如预计术后30%40%,可考虑在手术室拔管。 如预计术后FEV1% 30%,无法手术室拔管，需
14、长时间 呼吸支持。神经系统（颅脑）评估术前药物的应用呼吸功能不全、呼吸道通畅无保障、原发病变位于呼 吸中枢-不用或少用镇静药术前烦躁、焦虑和不合作的病人-加大镇静药剂量有较明显疼痛的病人-用麻醉性镇痛药抗胆碱药常用阿托品，如体温升高改用东莨菪碱急性颅内高压患者术前准备原则避免任何引起和加重颅内高压的因素，避免呼吸抑 制和采取积极措施降低颅内压。皮质醇增多症 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 糖尿病 甲亢 甲减 胰岛素瘤肾上腺的激素分泌概况皮质醇增多症术前准备 纠正代谢紊乱，治疗合并症，最常见的是低血钾 血糖增高或已有糖尿病者应作相应的处理，注意肾上 腺切除后的低血糖 病情严重者，体内负氮平衡，表
15、现严重的肌肉无力、 骨质疏松，予丙酸睾丸酮或苯病酸诺龙促进体内蛋白 质的合成 有高血压者应给予降压药 有感染者应积极治疗 术前一日可肌注或口服醋酸可的松类原发性醛固酮增多症纠正电解质紊乱，补钾使血钾恢复正常，除一般补钾 外，常用抗醛固酮制剂安体舒通、氨苯蝶啶或阿米洛 利 高血压患者可给予降压药物，高钠血症及高血压患者 应限制钠盐摄入嗜铬细胞瘤治疗和控制高血压，一般应用酚苄明1014天。目标心动过速是用受体阻滞药必须并用受体阻滞药 纠正血容量，使血细胞比容降低至40%，体重增 加 微循环 轻度鼻塞，四肢末梢感觉温暖，甲床红润 适当控制血糖水平 术前给予适量镇静剂使患者达良好镇静状态术前48 h内测得的血压不超过165/90 mmhg。通常在 应激环境中测动脉血压，每分钟一次，持续测量1h， 如果没有血压超过165/90 mmhg，即认为满意。 体位性低血压可以存在，但站立位血压不能低于80/45 mmhg ECG中可逆性的ST-T改变消失 5分钟内室性期前收缩数量最多1个鼻塞糖尿病择期术前准
