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1、5原则的作成方法 问题解决 作成：平岩1）为什么要作5原则表？2）为了谁而作5原则表？3）为什么一定要解决问题？4）如何才能解决问题？5）怎样做才能防止再次发生？请大家考虑一下！开始，提问！为什么要有解决问题的必要？事故异常 再发事故异常 再发作业者的意识低下公司信赖度低下！作业者的意识低下业务被其他公司抢去，公司就会倒闭。所以，为了公司为了自己 我们一定要防止事故再次发生！螺旋下降螺旋下降的构造何谓原则表为了解决问题、防止异常再次发生而做的分析记录。作业者、相关人员都要知道的，进行彻底培训的培训资料。为了不让事情风化下去的事实记录。做5原则表时，难道你不认为应该做些有效果的东西吗？马马虎虎地
2、、做没有什么效果的5原则表跟浪费时间没什么两样。（培养解决问题的能力的训练。）为了解决问题，必须把握现状找出问题，发现问题深处的真正的原因，制定对策。而且制定了对策之后、要确认对策是否有效果，同时也要考虑相关的岗位如何展开、反映。事实的把握分析对策确立对策效果的确立对体制（关联业务）的反馈因为这是前后相关联的作业，所以5原则可以大致两个工序，就是事实的把握对策确立的工序和对策实施状况的确认工序。为了使这两个工序有效地进行，又可以分成5个小工序来进行分析。问题的 分析和对策再发防止 水平展开第一工序第二工序目的小项目大项目5原则作成的流程实施的把握 找出问题点WHYWHY分析 找出真正的原因制定
3、对策 防止再发对策效果的确认是否是有效的对策？反馈到体制上 相关部门的展开5原则是通过一连串的环节之后才会发挥效果的。我们要理解各项目是相互关连着的！问题的 发生！问题点 问题点 问题点 真正原因 真正原因 真正原因 现场调查状况把握有无变化点有无规定事实再现询问调查要因分析对策 对策 对策事件发生事实的把握分析对策确立【第一工序】 事故发生对策确立的流程【】 发生了事故之后，必须详细调查当时的状况和现场，从中找出问题点。 进行现状分析，如果没有找出正确的问题点，那么在接下来的WHY分析和对策 确立时就会发生偏离，恐怕异常和事故又会再次发生。【3现主义】发生日 发生地 当事人 如果是多个人，那
4、就要将全 员的作业经验 、实名，配合当时的状况记 录下来。 零件号 发生数量 发生状况对发生事故的零件进行确认的结果写下来。 确认 与问题的发生相关联的事情 例）使用的各帐票的内容和精度收货确认的作业内容备件时使用的帐票和检查的状况询问相关人员的调查结果发生事故时的现场状况作业规则有无变化点要因分析在发生状况中将事实如实写下来根据确认结果 进行要因分析。要因分析 表将作业标准和事故发生时的作业内容 进行比较，判定当时作业是否标准。判定时、为什么是呢？ 找出问题点。再现测试的结 果不能凭自己的想象来写。如果包括当事人在内的事实 关系不明确，就不能判断真正的事实。事实的把握事实的把握，是解决问题的
5、最重要的工序之一！真实真正的问题点根据3现主义的调查由产生的事实想象当时的状况隐瞒事实空想可能是真正的问题点隐瞒虚假的问题点问题点 的发生事实的把握所以、事实真实 有必要把握！只有从真正的事实出发才能得到真实的情况。 而且只有从真实出发才能得到真正的问题点。 问题点找出的结果事故发生！问题点 问题点 问题点 真正原因 真正原因 真正原因 现场调查状况把握有无变化点有无规定 询问调查 要因分析对策 对策 对策 事件事实的把握WHY分析对策确立【第一工序】 事故发生对策确立的流程【】 在要因分析中，对于找出的问题点进行WHY分析，找到问题点的真正的原因。在WHY分析中不能偷换问题 。应该实实在在地
6、追求事实，弄清楚真正地原因。而且不要忘记分发生原因和流出原因两方面来进行分析。要因分析 发生流出要因分析中最后成为问题 点的 放到WHY分析的第1位置找出问题的 真正的原因发生的 真正原因流出的 真正原因 分析 分析，是找出【真的原因恶的根源】的工序。发生原因流出原因要因分析的问题点 放在。问题 事象和状况发生的原因很多，但基本分发生原因和流出原因两方面分析。所以所以所以所以）为何？ 考虑 原因、理由（事实的把握中，要根据掌握的真正事实）追究到最后。确认前后事项的连接。）如果能正确地分析，从后面倒推上来时，用【所以】可以连接）不要推卸责任。不要总认为 是别人的错。可用眼睛看 到的问题 点根本的
7、 问题点）一步一步，正确地分析。对于规定，考虑要采取怎样的行动。看清问题点的方法从把握的事实WHY分析中 追究真正原因时的规定上的问题管理上的问题作业上的问题发生事故的作业是否有明确的规定（作业的标准化）？现有的规定的内容是否适合对应的作业？是否有一些难以做到的、不合适的、欠缺考虑的作业？可以完全按照规定进行作业吗？对作业者是否进行了教育？使作业者遵守规定的体制有或无？ 有无发挥作用？事前就看出问题点，是否有克服问题点使作业 标准化？作业环境中有没有不良的状况？这些只是的其中一例。看问题时不要只拘于以上的几点追究真正的原因！ 分析 分析例年月日 三樱刹车油管的缺件过岗年月日 缺件过岗事故发生！
8、问题点 问题点 问题点 真正原因 真正原因 真正原因 现场调查状況把握有无变化点有无规定询问调查要因分析对策 对策 对策 事象发生事实的把握分析对策确立【第一工序】 事故发生对策确立的流程【】 根据分析找出真正的原因，对于真正的原因确立对策。 所以真正的原因和对策是联动的（相互联系的）。 对策，是一定要考虑”效果性”和”持续性”的。 不管做了多少有效果的对策，但是不能持续的话，结果又会回到最初的状态 而且，在对策中要定下开始实施日期和推进者。在期限之前实施。发生流出真正 的原因流出的 真正原因发生的真正原因的详细流出的真正原因的详细对应发 生的真正原因确立的对策对应 流出的真正原因确立的对策对
9、策，是必须要考虑效果和持续性的。 在对策中要明确开始实施的日期和推进者。制定对策时的注意点解决问题、防止再发的对策效果有 继续可以效果没有 继续？效果有 继续不能完全没有意义的对策可以解决问题，但是有再发的可能性。真正的原因对策制定对策问了解决问题、防止再发所进行的措施制作规定所以，对策，必须是有效果、可以持续下去的对策！如果自己站在作业者的立场上可以做到吗？可以完全做到吗？如果 再发，那么又要再次做对策，作业就变得更辛苦了！如果，事故又再次发生、大家试着想象一下（不继续也没关系）对策结果制定对策时的注意点暂定对策在长远对 策实施之前，全力防止再次发生的对策。 长远对 策为了事故不要再次发生，
10、要实施有效果的、可以继续 的对策暂定对策和长远对 策对策实施过程中包括做准备，需要花挺多时间。 当然这个过程中不能让事故再次发生。 所以要分开暂定对策和长远对 策。真正的原因暂定对策长久对策真正的原因暂定对策长久对策长久对策准备中长久对策准备完转换全力防止再次发生！有效率的防止再次发生！效果确认 效果确认 效果确认 对策 对策 对策 对策实施对策的效果确认反馈【第二工序】 对策实施体制反馈的流程【】 再发防止对策实施之后，要对比对策实施前后，确认是否有效果。 效果确认的日期和时间在事前就要定下来，防止半途而废。确认对策的效果，如果不是有效的对策，或者继续实施有困难的对策，这时就有必要重新考虑确
11、立新的对策了！效果确认不单单是确 认发生有事故的工序 ，其他的作业中包含 有相同工序的，也要 一起确认是否有实施 对策。再发防止的体制制作效果确认 效果确认 效果确认对策 对策 对策 对策实施对策的效果确认反馈【第二工序】 对策实施体制反馈的流程【】 今后，为了让同样的事故不再发生，全员应该如何在工作上分配， 怎样才能将防止事故再次发生的体制推进下去，都要明确记录下来。再发防止的体制制作 最后不直视现实 （只局限于眼睛看到的）个人攻击 （把责任归于其他作业者）向轻松的方向回避 （欺瞒）解决问题时，以下这样做是不行的！问题是一定要解决的！让我们坚定信念一起解决问题吧！参考所有的东西都是有目的的。
12、所有的东西都是有理由的。作业规定 （作业标准、规定）是相互关联的！基本的考虑方法再发防止对策确立制作规定理解 目的、理由【时间流逝或担当者变更之前确立的对策有规定目的、理由风化（弱化）如果不好好检讨，规定就改变了。没经过实践就随便下了判断！到某个时候同样的事故又继续发生！如果没有这种考虑方法的话 关于标准、规定 事故发生的原因和防患于未然的检查Point有效的规定的有无规定的遵守状态潜在问题点的分析（）的能力提高对于潜在问题点的事前对策的制定、实行推进过去发生的事故反映到实际作业（作业标准）中的体制制作作业环境制定对策，选定适合的工具、准备和使用推进提前发现仓库环境、路面环境等实际作业时反映出来的不良状况，制作体制，使大家都遵守规定 （深入教育大家遵守规定的必要性）培养更多可以明确解释说明规定、可以进行现场指示监督的leaders。管理者要以身作则，遵守规定。
