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1、咯血的诊断及鉴别诊断咯血定义 是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作 从口腔排出。咯血首先须与口腔、咽、鼻 出血鉴别口腔与咽部出血易观察到局部出 血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻 中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻 腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用 鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流， 即可确诊。 机理 肺动脉内压力较低仅为主动脉压力的1/6左 右，但血管床丰富，血流量大全身血液约 97%流经肺动脉进行气体交换，因而肺动 脉出血的机会较多，支气管动脉而来自体 循环因此压力较高，破裂后可引起大量出 血，咯血的机理主要有下面几种： 1.血管通透性增加 由于肺部的感染，中毒 或血管栓塞时，病
2、原体及其他代谢产物可 对微血管产生直接损害或通过血管活性物 质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞 自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而 造小量咯血。 2.血管壁侵蚀，破裂 肺部慢性感染使血管 壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤 在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出 血，常造成窒息，突然死亡此种血管瘤多 见于空洞性肺结核。 3.肺血管内压力增高 风湿性心脏病二尖瓣 狭窄，肺动脉高压，高血压心脏病等情况 下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或 小血管破裂而引起咯血。 4.止、凝血功能障碍 常见于血小板减少性 紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血 过程障碍以及血管收缩不良等因素，在全 身性出血倾向的
3、基 上也可能出现咯血。 5.机械性损伤 外伤或肺结核钙化灶，支气 管结石对血管的机械性损伤引起咯血。2 病史询问 出血为初次或多次如为多次，与以往有无不同。青壮年咳 嗽咯血伴有低热者应考虑肺结核。中年以上的人，尤其是 男性吸烟者应注意肺癌的可能性；须细致询问和观察咯血 量色泽，有无带痰，询问个人史时须注意结核病接触史多 年的吸烟史，月经史，职业性粉尘接触史生食螃蟹、螬蛄 史等。 咯血伴胸痛者多见于肺梗死肺炎球菌性肺炎；咯血伴 呛咳者多见于支气管肺癌，支原体肺炎：咯血痰见于肺脓 肿；大量咯血者多见于空洞性肺结核，支气管扩张动脉瘤 破裂等。国内文献报告，无黄疸型钩端螺旋体病也有引起 致病的大咯血。
4、 体格检查 对咯血患者均应做胸部细致反复的检 查有些慢性心、肺疾病可并忤状指（趾） ，进行性肺结核与肺癌患者常有明显的体 重减轻有些血液病患有全身出血性倾向。 实验室检查 痰检查有助于发现结核杆菌真菌、细 菌、癌细胞寄生虫卵、心力衰竭细胞等； 出血时间凝血时间，凝血酶原时间血小板 计数等检查有助于出血性疾病诊断；红细 胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程 度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可 能性。 器械检查 1、X线检查 咯血患者均应做X线检查，胸部透视 ，胸部平片体层摄片，有必要时可做支气管造影 协助诊断。 2、CT检查 有助于发现细小的出血病灶。 3、支气管镜检查 原因不明的咯血或支气管
5、阻塞 肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结 核异物等，同时在直视同上取活体组织病理检查 或异物取出，出血和痰液吸出等 4、放射性放射性核素镓检查 助于肺癌与肺部其 他肿物的鉴别诊断。临床表现 1年龄青壮年咯血常见于肺结核、支 气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长 期吸烟史(纸烟20支/日20年)者，应高度注 意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴 少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含 铁血黄素沉着症的可能。 2咯血量 咯向量大小的标准尚无明确的界 定，但一般认为每日咯血量在100ml以内为 小量，100500ml为中等量，500ml以上 或一次咯血100500ml为大量。大量咯血 主要见
6、于空洞性肺结核、支气管扩张和慢 性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要 表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性 支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血 或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。 3颜色和性状 因肺结核、支气管扩张、肺 脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜 红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌 肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖 红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌 肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色； 左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰 ；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。 伴随症状 1咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、 肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多
7、见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、 支气管肺癌等。 3咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 4咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发 细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端 螺旋体病和流行性出血热等。 6咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 7咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等 。 诊断 经口腔吐出的血液并非都系咯血，咯血应与 口腔、鼻腔出血或上消化道的呕血鉴别，口血液 常与唾液相混合，检查口腔可以发现出血处，鉴 别诊断一般不难鼻腔出血时，血液自前鼻
8、孔流出 ，不伴发咳嗽鉴别诊断也不困难，但血液自后鼻 孔沿咽壁下流，吸人呼吸道后而再咳出来易被误 诊为咯血，须仔细检查鼻腔发现病变和出血点。 上消化道呕血与咯血有时鉴别较为困难呕血前常 有恶心及上腹部不适，呕出物可混有食物，呕血 后常排黑便患者常有胃病，肝脏病史。 呼吸系统疾病1.肺结核 咯血是肺结核患者常见的症状，约有50%的患者有程度不等的咯血，不少患 者因咯血而就诊成为肺结核诊料的线索咯血量多少不等，少者仅为淡中带血 ，多者一次咯血可在500ml以上结核咯血颜色为鲜红色。 肺结核患者多见青壮年人患者多同时出现全身不适，疲乏无力，食欲缺乏体 重减轻，午后低热，盗汗脉块等全身中毒症状。 肺结核
9、的体征不同类型和不同病期而各不相同。典型的体征有患侧呼吸运动 减低，触诊震颤增强叩诊呈浊音，听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。 实验室检查痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核，且可肯定为活动性病灶；血 沉增速情况有助于考虑肺结核病灶的炎症程度，结核菌素试验对儿童诊断有 一定的价值。 X线检查X线检查在肺结核的诊断上有很高的价值，大致表现有：斑点结节状 ，密度较高边缘清楚的纤维包围的干酪灶；云雾状或片状，密度较淡，边缘 完整密度不均匀的球形病灶；具有环形边界透亮葋的空洞形成。 支气管镜检查直视下可见支气管结核病灶，刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结 核菌和瘤细胞或咬检进行组织学检查可明确诊断。 根据病史临床
10、表现，体征，X线痰结核菌检查和支气管镜检查一般诊断并不困 难。 2.支气管扩张咯血是支气管扩张的常见症状，文献报告约90%患者不同程度的咯血 。少者数口多者每次达500ml以上，为鲜红色。 患者多为青壮年病程较长，常有慢性咳嗽，咳脓痰的病史追溯既往史 患者多在幼年时期患过麻疹，百日咳、支气管肺炎等病症患者病程虽 长，但全身情况比较良好，咯血后常不发热止血也较快，咳嗽、咳痰 常与体位有关晨起或卧床后咳嗽加剧，咳痰量增多，痰量多者可达数 百毫升痰液静置后可分为3层，上层为泡沫状黏液，中层为较清的浆 液下层为脓液及细胞碎屑沉渣。 体检患者胸背下部可听到湿性啰音或呼吸音减弱常有忏状指（趾）。 X线检查
11、一般患者X线平片上极少有征象。重度患者胸片显示一侧或 双侧下肺纹理增粗，絮乱以及呈蜂窝壮阴影或见有小的液平面。支气 管造影确定扩张的部位，范围形状并可决定治疗方案。 3.肺癌 约60%原发性肺癌有咯血症状，多为持续 性或音断性痰中带血或小量咯血，血痰少 大咯血者少见。本病多见国性老年患者， 约20%患者血痰是第一个症状。 根据病史咳嗽，咳痰，咯血等症状X线检查 ，支气管镜检查刷检和咬检病理，细胞学 检查可以确诊。 4.肺脓肿 多起病急骤，有高热，咳嗽胸痛，吐大量脓臭痰或脓血痰，常是肺炎 和葡萄球菌败血症等的并发症约50%的患者有咯血症状，咯血量不大 。病程约2周时间咳出大量脓痰时患者体温也降低
12、，病变可逐渐被吸 收，病情改善最近痊愈迁延不愈可形成慢性肺脓肿。 慢性肺脓肿体温常不升高，中毒症状亦少，咳脓血痰或脓痰较多有臭 味，每天可达300ml以上，患者呈慢性病容贫血，消瘦，萎靡有杵状 指。 实验室检查急性肺脓肿白细胞计数增高，中性粒细胞增加，慢性肺脓 白细胞拉加不明显而有轻度贫血。痰涂片和培养可做出细菌学诊断和 药敏试验，选用敏感的抗生素治疗。 X线检查病变初期为片状浓密阴影，后渐向周围肺组织扩展，而且不 受叶间胸膜限制脓腔形成后则内壁光滑，常有液平，脓腔周围有炎症 浸润后期脓腔渐缩小，炎润渐消退，最后形成少许条索状阴影而痊愈 一般根据急性发病史临床表现、X线检查，痰细菌学检查和诊断
13、断性 治疗诊断不困难。 5.慢性支气管炎 慢性支气管炎患有时也有咯血，一般为小 量或痰中带血，为支气管黏膜充血损伤所 致一般不须治疗，34d之内自行停止，但 又易于复发体征，X线及痰液检查常无特性 改变，慢性支气管炎患者发生持续少量咯 血时须小心寻找其他原因，特别是支气管 癌，以免延误诊断。 6.肺炎 急性肺炎大部分患者起病急骤，有寒战高热，咳 嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺实质处于高度充血 状态小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血。 肺炎球菌肺炎患者痰中混有血液者多见，有时血 量在20ml以上，病期23d以后转的锈色痰。 肺炎杆菌性肺炎痰液呈红色。 流感病毒性肺炎常反复小量咯血， 肺炎支原体肺炎
14、患者约1/4有咯血性痰但不呈铁锈 色。 7.肺真菌病 包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隐球菌病 等，通常有发热乏力，咳嗽，咯血痰或脓 血痰多见于老年，幼儿或体弱营养不良的 患者，X线易与化脓性肺炎及肺结核相混良 的患者X线易与化脓性肺炎及肺结核混淆， 痰液中找到直菌或血清反应阳性可确诊。 8.肺阿米巴病 为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道 病灶。通常有发热乏力、咳嗽、胸痛易与 慢性肺脓肿、肺结核相混淆。典型的痰液 呈棕褐色而带腥臭味X线检查可见肺内片状 炎症或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找 到阿米巴滋养体。 9.肺吸虫病 本病有严格的地区性，多流行于浙江、福 建四川等地区。患者都曾在病区进食未熟
15、 的石蟹或螬蛄史。主要临床症状是咳嗽咳 痰，咯血，胸痛典型的痰呈铁锈色或棕黄 色。病人虽有长期的反复咯血，但全身情 况尚好体征不明显，血中嗜酸性粒细胞增 多，X线有时能见浸润囊样阴影或胸腔积液 胸膜增厚等，肺吸虫皮内抗原体试验阳性 或痰中找到肺吸虫卵即能确诊 10.肺包虫病 是由绦虫蚴寄生人体肺内所引起，早期可 无症状，囊肿增大合并感染时则出现咳嗽 咳痰，咯血及胸痛等症状，X线可见肺内呈 圆形卵圆形，略叶分叶状阴影，囊肿破裂 后空气进入则顶部呈现一半月形带本病流 行于我国西北和内蒙古地区包虫抗原皮内 试验及补体结合试验对诊断有重要意义。 11.支气管结石 可能来自某些肺部病变的结石如肺结核，淋
16、巴结结核，异物错构瘤放 线菌病，肺脓肿等。 临床表现主要是干咳反复的咯血，或有咳出结石史。咯血量通常为痰 中带血或小量咯血但有的病例可有大咯血，如结石阻寒支气管可伴有 喘鸣、呼吸困难等症状继发感染而发热、咳嗽，咳痰等查体在梗阻的 部位可听到局限性哮鸣音，伴感染后可听到罗音。 X线检查可发现有支气管结石阴影以后膈中叶根部较为多见，结石远 羰有时可发现肺、不张或肺部感染支气管造影可发现支气管梗阻远端 有钙化影，支气管镜检查对诊断也有一定帮助。 X线胸片上如炎症病变相应部位有钙化结节炎症消退后而咯血不止者 ，则支气管结石的可能性甚大。 12.尘肺 是肺职业病，可分为矽肺，矽酸盐肺滑石肺，肺铁未沉着症等，其临 床表现主要有胸痛
