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1、酒依赖脱瘾治疗孙洪强 北京大学第六医院内容n酒依赖表现n躯体依赖n心理依赖n戒断综合征治疗n震颤谵妄治疗n其他酒依赖表现n精神依赖：对酒精药物强烈的渴求， 将饮酒看成生活中最重要或非常重要的事。与社交性饮酒有区别。n躯体依赖：停酒或减量使出现戒断症状，以酒当药，用酒来解除情绪困扰。n耐受性：饮酒量逐渐增加。n复发：多次戒断，多次复发。酒依赖的治疗策略n治疗目标滴酒不沾n治疗程序n医学处理：戒断的处理、躯体及精神合并症的处理n行为矫正：行为的管理和监督n心理干预：动机治疗、认知行为治疗、小组治疗、个别治 疗、家庭治疗、支持治疗n康复：持续性的参与AA、持续门诊咨询、家庭的监督n治疗涉及的人员本人
2、及家属戒断综合征的治疗酒戒断综合征发生机制n50年前, C.K. Himmelsbach第一次提出 物质依赖患者保持大脑和躯体平衡状态 的生理机制（神经适应性）是病人出现 耐受性，药物的撤除生理平衡机制被破 坏，出现戒断综合征。n主要参与的神经递质系统：GABA系统、 谷氨酸系统和钙离子通道。临床表现戒断状态n由于酒精的半衰期较短，急性戒断症状大约发 生在断酒或酒减量后6-12小时，戒断高峰在48 72小时，通常持续45天。n戒断的严重程度与代谢紊乱、饮酒量和躯体状 况有关。戒断综合征的症状和体征n焦虑n震颤n心动过速n高血压n激越n厌食和恶心n腱反射亢进n失眠n噩梦n出汗n谵妄n癫痫发作n定
3、向障碍n体温升高n幻觉（幻视、幻触， 偶有幻听）6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、失眠、厌食 24-72小时 心率升高、BP升高、发热出汗、肌束抽动、恶心呕吐 48-96小时 意识不清、生动的幻觉、植物神经亢进可以癫痫发作 3-6天 恢复戒断综合征的时相变化戒断综合征表现：n植物神经功能亢进n意识障碍n精神病症状n癫痫发作戒断综合征n植物神经亢进：震颤、出汗、心动过速、恶心、呕吐、激越 和焦虑。这时可能会出现对酒的渴求增加。Wayne Hall,1997戒断综合征n癫痫发作：通常是大发作多发生在断酒后1248小时第一次发作后4-6小时可能再次发作合并脑部外伤、中枢神经系统感染、中枢
4、神经系统 肿瘤和脑血管疾病者，容易发生。Wayne Hall,1997戒断综合征n意识障碍：可以出现幻视或幻听、定向障碍、注意力障碍和植 物神经功能明显亢进。以生动的幻视多见病人可以自伤或伤人不及时治疗可出现震颤谵妄Wayne Hall,1997急性戒断状态的治疗n一次性戒断n苯二氮卓类药物的替代n躯体合并症的处理nB族维生素的使用n维持电解质平衡n叶酸的补充n环境的安排急性戒断的治疗 n苯二氮卓类药物作为酒依赖戒断综合征的常用替 代药物。n优点：（1）与酒精有交叉耐受性。（2）应用安全。（3）有抗癫痫作用。（4）作用于引起戒断症状的多个受体。Wayne Hall,1997苯二氮卓类药物的应用
5、原则长半衰期的药物：n作用时间较长，不必每日多次给药。n出现癫痫发作的可能性小。n但容易产生药物的蓄积、肝脏损害和无力、共济失调等症状。Wayne Hall,1997苯二氮卓类药物的应用原则短半衰期的药物:n主要用于肝损害较严重的病人，需每4小时给药一次。苯二氮卓类药物的应用方法n苯二氮卓类药物替代：尽早、足量、短期n方法：500ml 50%-60%（V/V)的白酒=地西泮40 -60mg/d，或奥沙西泮135mg/d，分3-4次使用精神病症状的治疗n抗精神病药对症治疗。n酒精戒断时或停酒后几周出现的幻觉、妄想，一般持 续几天或几周，若不再饮酒，会自动消失。n药物不必长期维持 。震颤谵妄定义q
6、震颤谵妄又称撤酒性谵妄或戒酒性谵妄，为一种急性脑综合征q常见于临床戒酒过程中及精神科急诊震颤谵妄的危险因素n饮酒量大n依赖时间长n肝损害严重n既往有震颤谵妄史或癫痫史者n合并急性躯体疾患，如感染、低钾血症n老年人n同时使用其他成瘾物质n戒断症状重Introduction to Alcohol Withdrawal，Alcohol Health & Research World，1998发病率q我国七省市的调 查结果显示， DT的发生率为 8.3 qFerguson报道A.不伴危险因素B.伴有一种危险因素C.伴有两种危险因素1.李崇勇.我国七个地区1680例嗜酒所致精神障碍临床分析.临床精神医学
7、杂志, 1994,4: 7981. 2.Erwin WE, Williams DB, Speir WA. Delirium tremens. South Med J,1998, 91(5): 425432 3.Ferguson JA, Suelzer CJ, Eckert GJ, et al. Risk factors for delirium tremens development. J Gen Intern Med,1996,11(7):410414.发生时间及自然病程q发生时间：一般情况下在断酒或减量后24h至72h时发生少数病人发生在大量饮酒后特点：多数病人震颤在先，随后出现谵妄， 少
8、数病人同时发生q自然病程：一般持续36d前驱症状陈振文.慢性酒精中毒伴发震颤谵妄26例分析.遵义医学院学报,2002.25(1):73-74.转归q若治疗及时没有并发症，可以完全恢复q若病人机体状况较差或合并严重并发症则病死率会 明显增加：可达1015 死于肺炎、肝功能不全、肾功能不全或心力衰竭等1 Horstmann E，Conrad E，Daweke H Severe course of ddirium iremens：results of treatment and late prognodidMedizinische Klinik，1989，84(12)：56 2 Gruner J，V
9、oigt WMorbidity rates in deliyium tremensin GermanPsychiatric Neurologie undMedizinische Psychologic，1984，36(1)：331 3 Gri伍n RE，Gross GATeitelbaum HSDelirium tremens：a reviewJournal of山e American Osteopathic Association，1993，93(9)：924 4 Nordstrom G，Be叫und MDelirium tremens：a prospective longterm foll
10、ow up studyJ Stud Alcohol，1988，49(2)：178 5 Seller EMKalant HAlcohol intoxication and withdrawa1N Engl J MED，1976，294(4)：75728临床特征qq意识障碍（意识清晰水平降低）意识障碍（意识清晰水平降低）特点特点: :昼轻夜重昼轻夜重qq四肢粗大震颤四肢粗大震颤qq植物神经系统功能紊乱症状：植物神经系统功能紊乱症状：发热发热多汗多汗瞳孔散大瞳孔散大心动过速等心动过速等临床特征qq认知障碍：认知障碍：幻觉：幻觉： 可见可见大量生动逼真大量生动逼真的幻觉的幻觉, ,多为幻视或幻听。多为
11、幻视或幻听。行为紊乱：行为紊乱： 受幻觉的影响，有的钻到床底下捉受幻觉的影响，有的钻到床底下捉“ “看看” ”到的小动物，有的把到的小动物，有的把 衣服脱掉使劲抖动以祛除衣服脱掉使劲抖动以祛除“ “粘在衣服上的小虫子粘在衣服上的小虫子” ”，若看到，若看到恐恐怖的东西怖的东西，常东躲西藏，甚至跳墙、跳楼造成骨折或死亡，常东躲西藏，甚至跳墙、跳楼造成骨折或死亡， 或突然冲动伤人、毁物；或突然冲动伤人、毁物；被害妄想、关系妄想被害妄想、关系妄想: :但发生率相对较低。但发生率相对较低。 震颤谵妄的治疗n详细的躯体检查至关重要。n大量的苯二氮卓类药物，以控制病人的兴奋和可能发 生的癫痫。n抗精神病药
12、如氟哌啶醇控制兴奋，但抗精神病药物降 低惊厥阈。n电解质的平衡震颤谵妄的治疗qq苯二氮卓类药（苯二氮卓类药（benzodiazepinesbenzodiazepines）目前治疗急性酒戒断综合征最常用的一类药，该类药具有目前治疗急性酒戒断综合征最常用的一类药，该类药具有 镇静催眠、抗焦虑、抗静坐不能或减轻震颤等作用，能有镇静催眠、抗焦虑、抗静坐不能或减轻震颤等作用，能有 效地治疗效地治疗DTDT。地西泮（地西泮（diazepamdiazepam）为临床治疗）为临床治疗DTDT的首选药：的首选药：主要因为该药安全范围较大、吸收快、作用时间长，半衰期为主要因为该药安全范围较大、吸收快、作用时间长，
13、半衰期为17 h17 h ，代谢产物半衰期为，代谢产物半衰期为23 h23 h。用法：病人在中度戒断症状时可以每用法：病人在中度戒断症状时可以每6h6h口服给予地西泮口服给予地西泮10 mg10 mg， 直直到症状缓解。到症状缓解。 震颤谵妄的治疗一般换算公式为一般换算公式为( (以口服地西泮为例以口服地西泮为例) )：50%50%60%(v/v)60%(v/v)的白酒的白酒500 ml/d =500 ml/d =地西泮地西泮404060 mg/d60 mg/d对于重度的病人可给予对于重度的病人可给予“ “负荷剂量法负荷剂量法” ”（loading dose loading dose meth
14、odmethod）治疗，具体实施方法为：）治疗，具体实施方法为：每每1 12 h2 h给予地西泮给予地西泮20 mg20 mg直到病情改善或出现轻度的镇静。直到病情改善或出现轻度的镇静。 震颤谵妄的治疗1.1.静脉输液补充水及电解质，防止发生电解质紊乱和酸中毒静脉输液补充水及电解质，防止发生电解质紊乱和酸中毒；2.2.预防感染等其它并发症的发生；预防感染等其它并发症的发生；3.3.大量补充大量补充B B族维生素，特别是维生素族维生素，特别是维生素B1B1同时给予促大脑代谢同时给予促大脑代谢治疗，防止威尼克氏脑病及科萨科夫综合征的发生；治疗，防止威尼克氏脑病及科萨科夫综合征的发生；4.4.加强护
15、理，必要时可采取保护性措施，防止病人发生冲动伤人加强护理，必要时可采取保护性措施，防止病人发生冲动伤人或自伤行为。或自伤行为。震颤谵妄的治疗q对于DT的治疗应尽早用药，首选地西泮，剂量充分， 如疗效不佳可选用非苯二氮卓类药物及抗精神病药物 治疗。q但在抗DT药物治疗的同时不能忽略其它方面的治疗及 措施的应用。q只有治疗及时、恰当和良好的护理，才能提高疗效， 防止并发症的发生，降低死亡率。慢性戒断n症状包括：焦虑、心烦、易激惹、不安和失眠。可持 续312个月，称为为稽延性戒断。 n这些症状随时间推移（不喝酒情况下）可逐渐缓解。n治疗：n西药的治疗：抗焦虑、抗抑郁药n中医的机理：长期饮酒助湿生热，
16、损伤脾胃n治疗方法：健脾利湿、清解热毒n代表方剂：葛花解醒汤加减n心理治疗和行为治疗，如放松训练。酒精所致心境障碍n80%酒依赖者曾有强烈抑郁体验n30%-40%情绪低落达2周或更长时间n一般有35%符合抑郁症的诊断标准n酒精中毒所致自杀与抑郁症相同，终生自杀率约15%酒精所致心境障碍的处理n一般不需大量抗抑郁剂，只要停饮，2-3周可消失。n严重抑郁，戒酒后症状不消失者，适当予抗抑郁剂。n控制饮酒能力低者，适当予抗抑郁剂改善情绪，减少饮酒欲望。n出现自杀自伤者，应及时精神专科就诊。脑病综合征的治疗n所有酒精引起的遗忘障碍均为B族维生素的严重缺 乏所致n维生素B1的治疗：n所有病人都应该补充维生素B1，以预防Wernicks脑病的发生n肌注或大量口服n应用相对长的时间，眼肌麻痹症状要在补充维生素B1后 23个月才能逐渐恢复。少见，表现：意识障碍，共
