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1、 一、概 述 十二指肠溃疡特点：好发于30岁左右男性发作可有周期性腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后2-4h）进食、止酸剂有效 胃溃疡特点：好发于4060岁男性腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始进食止痛及止酸剂疗效差治疗后易复发，易发生严重并发症一、概述一、概述 手术适应症溃疡急性穿孔溃疡急性大出血瘢痕性幽门梗阻怀疑恶变顽固性溃疡一、概 述 胃大部切除术毕式：胃溃疡 毕式：十二指肠溃疡 胃空肠Roux-en-Y吻合 胃迷走神经切断术迷走N干切断（TV） 选择性迷走N干切断（SV） 高选择性迷走N干切断（HSV） 一、概 述（一）急性穿孔1、病 史 好发部位 十二指肠溃疡穿孔好
2、发于十二 指肠球部前壁，胃溃疡穿孔好发 于胃小弯2、临床表现 症状多突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为 骤起上腹部刀割样剧痛，沿升结肠旁沟流向右 下腹，并迅速扩散至全腹 体征有明显的全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张（ 板状腹），可出现气腹征或移动性浊音 X线可见膈下游离气体，腹穿可见混浊液 非手术治疗 适用于全身情况好的空腹性渗液少 的较小穿孔者 具体的措施包括：严密观察病情变 化，禁食、胃肠减压，维持水、电解 质平衡，抗生素防治感染、制酸治疗 等3、处理原则 手术治疗：68小时保守治疗无效 胃大部分切除术：12h内，污染轻 ，全身情况好的 单纯穿孔修补术：12h以上，感染 严重，不耐受大手术的3、
3、处理原则（二）急性大出血 好发部位 十二指肠溃疡大出血好发于十 二指肠球部后壁，胃溃疡大出血 好发于胃小弯1、病 史 主要症状：呕血和柏油样黑便 ，出血量多的可出现休克（800 1000ml）的症状 血常规：RBC、Hb、PCV 胃镜：可明确诊断及止血治疗2、临床表现3、处理原则 非手术治疗 一般处理：禁食、留置胃管、休息、 镇静、吸氧 补充血容量：输液、输血 止血：药物止血、内镜止血3、处理原则 紧急手术止血的指征： 短期内发生休克或积极抗休克治疗 （6001000ml）不能改善者 60岁以上的老年病人伴有动脉硬化 症，难以自行止血，对再出血耐受性差 ，应及早手术 进期出现过类似大出血或合并
4、穿孔 或幽门梗阻 内科药物治疗过程中，发生大出血 手术治疗： 包括溃疡在内的胃大部切除 术 单纯贯穿缝扎止血法3、处理原则（三）瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠引起的幽门梗阻有 痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性 三种，前两种是暂时的、可逆 的，瘢痕性则是永久性的1、分 型2、临床表现 主要表现：反复呕吐为突出症 状。呕吐多发生在下午或夜间 ，量大，一次可达1000 2000ml，呕吐物含大量宿食有 腐败酸臭味，但不含胆汁，伴 低氯低钾性代碱 X线钡餐示胃高度扩张3、处理原则 瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝 对适应证。术前应注意禁食、 胃肠减压以温生理盐水洗胃护理诊断1疼痛2体液不足3营养失调4焦虑5潜在并发症
5、护理措施 心理准备 营养支持 胃肠道准备 严重并发症病人的准备 术前准备护理措施 手术前12天流质 术前晚灌肠 留置胃管 胃肠道准备护理措施急性穿孔：腹膜炎处理大出血：平卧，禁食、止血、抗休克幽门梗阻：纠正水、电解质平衡，术前3天每晚温等渗盐水洗胃 并发症准备术后护理病情观察：生命体征、切口、腹部及引流半卧位：血压平稳后，尽早下床活动饮食：34天肛门排气后拔除胃管进食第1天少量饮水（5080ml/2h）第2天半量流质（100150ml/2h） 第3天全量流质（200ml/4h ）护理措施 早期并发症 术后出血 十二指肠残端破裂或胃肠吻合口瘘 术后梗阻护理措施1.术后胃出血 术后24小时引流暗红
6、色液不超过 300ml，且逐渐转清 出现一下情况提示术后出血： 术后24h，胃管不断引流出新鲜血液 呕血、黑便、严重者出血性休克 胃镜或血管造影明确诊断 禁食、止血、输血、必要时手术2.十二指肠残端破裂 毕式最严重的并发症，死亡率约1015 原因：十二指肠残端处理不当、愈合不良，或输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂 表现：术后2448h，右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体 处理：引流术、营养、抗炎3.术后梗阻吻合口梗阻 表现：进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁 原因：手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿等所致 X线：造影剂完全留在胃内急性完全性输入段梗阻:
7、表现：突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解原因：输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻，易绞窄处理：紧急手术 3.术后梗阻急性完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:表现：进食后1530分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状可消失，称为“输入段综合征”原因：输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻3.术后梗阻慢性不完全性输入段梗阻输出段梗阻表现：呕吐食物和胆汁原因：输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻钡餐：确诊，可示梗阻部位处理：非手术无效应手术
8、3.术后梗阻术后梗阻小结吻合口梗阻: Billroth I 、式 呕吐食物，不含胆汁 输入段梗阻: Billroth 式 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁 输出段梗阻: Billroth式 呕吐食物和胆汁 远期并发症倾倒综合症碱性返流性胃炎营养性合并症护理措施早期倾倒综合症:原因：高渗食物或液体快速进入肠腔，刺激肠道分泌 肠源性血管活性物质引起血管舒缩功能紊乱表现：进食后1020min胃肠道症状为上腹饱胀不适 、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统 有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、 面色苍白或潮红，持续3045分钟自行缓解防治：少食多餐，避
9、免过甜、过咸、过浓流质，餐时 限制饮水。进餐后平卧2030分钟倾倒综合症dumping syndrome倾倒综合症dumping syndrome晚期倾倒综合症原因：胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快 速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素 ，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症表现：餐后23小时发作。心慌、无力、眩晕、 出汗、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等预防：少食多餐、增加蛋白，减少糖类饮食处理：发作后进食糖类可缓解早期倾倒症晚期倾倒症 发病率125.2 发作时间术后不久术后半年左右 与饮食的关系食后1020min发生食后23小时发作 病程长短持续不定通常25年消失 主要症状上腹胀闷,出汗
10、,发热,心 跳 头晕,上腹空虚感,恶心 诱发原因过量食物糖类食物 缓解方法平卧休息低糖饮食 加重素因更多的食物运动 发病原理机械性牵引刺激低血糖早期与晚期倾倒症之鉴别碱性返流性胃炎 表现：毕式术后12年，上腹部烧 灼痛、呕吐胆汁及体重减轻 处理：H2受体拮抗剂或手术Roux-en- Y 式 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我 国消化道肿瘤的第一位 好发年龄：4060岁 好发部位：胃窦部 男性多于女性，男女比例约为3:1一、概 述胃癌好发部位：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯 1.早期胃癌局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论 其有无淋巴结转移根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷 型二、病 理二、病 理 2.进展
11、期胃癌按国际上采用的Borrmann分型法分：I结节型II溃疡限局型III溃疡浸润型IV弥漫浸润型I: 结节型II: 溃疡局限型III: 溃疡浸润型IV: 弥漫浸润型 I 型 II型III型型二、病 理 转移途径直接蔓延淋巴转移血行转移腹膜种植三、健康史饮食生活因素癌前病变胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、胃黏膜上皮化生遗传因素幽门螺旋杆菌四、身心状况 消化不良胃部不适 餐后饱胀轻度恶心 食欲不振 反酸、嗳气早期 胃痛：持续性 呕吐 体重下降 便血进展期重视:1.40岁出现上消化道症状或治疗后反复2.原溃疡疼痛性状规律改变3.患有癌前病变 4.胃酸缺乏，大便隐血试验持续阳性四、身心状况五、辅助检查 钡餐（GI）：肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断、消失，溃疡面2.5cm，内龛影、指压迹、半月征 胃镜： 溃疡不规则，边界不平整，底凹凸不平，易出血，周围黏膜广泛糜烂，皱襞中断B超、CT六、处理原则 个体化、综合治疗方案 常用的治疗方法 手术：目前主要治疗方 法 化疗 放疗 免疫治疗 中医中药
