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1、 简述w缺血性脑血管病 w出血性脑血管病 w其他注：脑血管病是临床高发 疾病，由于后遗症多，严 重地影响了病人的生存质 量。所以早期诊断及治疗 ，晚期康复成为临床工作 的重点。例 1刘XX 女 54岁，工人 （一）主诉：突发右侧肢体无力，伴不语40min 。 （二）现病史：患者于入院前40min与家人生气 后突然出现右侧肢体活动不能，伴不语，不伴 头痛、恶心及呕吐，遂来院急诊。当即行头颅 CT检查未见异常。入院前5min右侧肢体无力 及不语完全恢复，门诊以“TIA”收住院。患者 病后神志清楚，无发热、头痛、头晕、恶心及 呕吐，大小便正常。例 1（三）既往史：有“高血压”史10年，平时血压 16
2、0100mmHg，最高时血压可达 200 110mmHg。平时仅有轻度头晕，仍能正常工 作；2年前MRI发现“丘脑腔隙性梗塞”，当时 仅表现为头晕，经治疗恢复；否认心脏病史。 （四）家族史：否认家族中有类似疾患。例 1（五）入院体检：T 36.5，BP 150 90mmHg，R 20min， P 88min，一 般情况好，发育正常，营养中等；头颅无畸形 ；心、肺、腹检查未见异常；脊柱四肢无畸形 ；神志清楚；精神及智能检查正常；言语流利 ；颈无抵抗，Kernig、Lasegue征均阴性； 嗅觉检查正常；双眼视力、视野粗查正常，眼 底视乳头边界清楚，色泽正常，动静脉比例为 1：2；双侧瞳孔直径2.
3、5mm，直接和间接对 光反射灵敏；眼姿居中，双眼球诸方向运动充 分，无复视；角膜反射正常；例 1（五）入院体检：面部感觉正常；咀嚼肌有力无 萎缩；闭目有力，皱额及示齿面纹对称，口角 不偏，双耳听力正常，无眼震；咽反射存在； 咽下运动正常，双侧软腭上提正常；伸舌居中 ，舌肌无萎缩；右利手；四肢肌肉无萎缩，肌 力5级，肌张力正常；无不自主运动；指鼻和 跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活；Romberg 征阴性；全身感觉正常；腹壁反射（），足 跖反射（）；四肢腱反射（）；踝阵 挛阴性；双侧Babinski、Chaddock、 Hoffmann和Rossolimo征均阴性。例 1（六）经治医师诊疗经过： 1
4、定位诊断：根据患者右侧肢体一过性的无力 ，伴不语，考虑病变在左侧大脑半球大脑中动 脉供血区。 2定性诊断：根据患者既往有脑卒中的危险因 素高血压多年，本次起病突然，表现为右侧肢 体的无力和不语，发病后 40min，症状完全 消失，并且头颅CT扫描未见异常，故考虑左侧 颈内动脉系统TIA。例 1（六）经治医师诊疗经过： 附记：1入院次日发现患者有反应迟钝，体检 发现右侧面纹稍浅，右上肢肌力5级，右下肢 肌力5级弱，右侧病理征阳性，故考虑左侧大 脑半球有新的梗塞。2入院第二日患者有下肢无力加重，约3级 ；右上肢肌力5级弱。右侧面纹稍浅，因病后 患者病情逐渐加重，故考虑为进展性卒中。复 查颅CT示左
5、侧大脑半球前外侧面额极及额叶背 外侧面上方有低密度灶。例 1（六）经治医师诊疗经过： 附记：3入院第三日经颅多普勒超声检查：双 侧颈内动脉颅外段血流速度对称；频谱形态正 常；双侧大脑中动脉血流不对称；右侧大脑中 动脉血流异常升高，右颈内动脉C1段血流速度 增加，伴涡流形成；左侧大脑中动脉血流相对 减低，于I级分支水平血流信号明显减低，仅 探及一微弱的血流信号；右大脑中动脉I级分 支深度达28mm处均可探及23支血流信号 。左大脑前动脉血流速度相对减低。提示脑动 脉硬化，左大脑中动脉1级分支水平部分闭塞 ，左大脑前动脉血流减低，有大脑中动脉及颈 内动脉C1段轻度狭窄。例 1（七）诊断分析：检查病
6、人，表现为反应迟钝、 言语声音低沉、不爱说话和运动、右侧鼻唇沟 稍浅、伸舌居中、右臂不能上举、右手握拳不 聚、右下肢不能伸屈、右足趾不能活动、右侧 上下肢腱反射偏低、右侧 Hoffmann征（ ）、右侧 Babihski征（）、感觉无障碍。 故患者主要表现为以有下肢为主的右侧偏瘫， 伴有轻度精神障碍无动性缄默。其病变部 位应在额叶，主要影响了皮质运动区的上段或 其下行的锥体束纤维；有轻度无动性缄默，则 属于额叶前部的影响。因无失语，上肢运动障 碍较轻，故皮质运动区下段影响不大。例 1（七）诊断分析：患者起病呈卒中式，无外伤、 感染及颅内压增高的表现，从临床角度看，不 支持外伤、炎症及占位性病变
7、，而像血管性病 变，尤其是有一次缺血性发作的表现，以后偏 瘫的发展较慢，无头痛及血压增高，在安静情 况下发病，故不支持出血，而像进展型缺血性 卒中，为大脑前动脉供血范围的病变。通过头 部CT扫描完全符合临床表现。经颅多普勒超声 检查亦支持诊断。例 1（七）诊断分析：大脑前动脉闭塞造成的梗塞少 见。大脑前动脉倘在前交通动脉分出前发生堵塞 ，因有通过前交通动脉来的有效血液供应，常无 临床症状；倘堵塞在远端，或前交通动脉的代偿 供应不充分，则一侧额叶内侧即产生梗塞；倘另 一侧大脑前动脉细小，平时完全靠本侧供应，则 引起双侧额叶内侧的梗塞；一侧闭塞时，对侧下 肢较上肢瘫痪为重，远端无力最明显，可合并下
8、 肢感觉障碍。病人常有反应迟钝、无动性缄默、 对周围无兴趣，甚至出现痴呆。本例的临床表现 及CT扫描所见是完全符合一侧大脑前动脉闭塞 的，闭塞似在前交通动脉分出以后的部位。例 2张X X 男性 30岁 工人。 （）主诉：突发头痛1个月，伴右手麻木无力 半个月。 （二）现病史：患者于入院前1个月无明显诱因 出现间断性左侧头胀痛，自认为“感冒”未治疗 。半个月前出现头晕。右手麻木无力、左侧嘴 角不自主抽动，无意识丧失。10天前在当地医 院就诊，做头颅CT检查示“左顶枕占位性病变 ，有强化现象”，行左侧颈内动脉造影未见异 常，为进一步诊疗来到我院。病后自觉认字、 写字及表达能力明显下降。无发热、吞咽
9、困难 ，无耳鸣耳聋及大小便障碍。例 2（三）既往史：每日饮白酒250g，抽烟1盒；否 认高血压、糖尿病等疾病。 （四）家族史：母亲有“脑血栓，半身不遂”史， 父亲有“心脏病”史。 （五）入院体检：BP 13590mmHg，R20 min， P 80min，一般情况尚可，发育正常 ，营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异 常。心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能 正常，言语流利，轻度命名性失语、失读、失 写；脑膜刺激征阴性；例 2（五）入院体检：脑膜刺激征阴性；视力左侧0 3，右侧02；视野粗测正常，眼底正常， 双侧瞳孔等大，直径4mm，直接和间接对光 反射灵敏，眼姿居中，诸方向活动充分；面部
10、感觉正常，张口无偏斜，咀嚼肌有力无萎缩， 角膜反射灵敏，面纹对称，闭目有力；听力正 常，无眼球震颤；发音正常。软腭及咽下运动 正常，伸舌居中，舌肌无萎缩；四肢肌肉无萎 缩，右手肌力4级，余肢体肌力正常，四肢肌 张力正常，无不自主运动；共济运动正常，感 觉系统未见异常；腹壁反射正常，提睾反射正 常，四肢腱反射（），病理征阴性；植物 神经系统未见异常。例 2（六）辅助检查： 1.入院次日腰穿脑脊液检查：压力140mmH2O ，细胞总数16mm3，白细胞8mm3）。 蛋白0.54gL，葡萄糖3.14mmol/L。氯化 物 131mmolL，脑脊液囊虫补体结合试验 阴性。 2.入院第三日头颅CT示：左
11、侧颞枕交界区有大片 状低密度影，边界不清，密度不均，强化后病 灶区内有散在脑回样强化和小结节样强化，无 占位效应。例 2（六）辅助检查： 3.入院第六日脑电图示：左顶枕慢波，棘波。 4.入院第八日患者无明确的失用，无体像障碍， 也无手指失认症和左右定向障碍，但计算力明 显下降，且书写不能。 5.入院第29日行股动脉插管左颈动脉左椎动脉造 影：左颈动脉、左侧大脑中动脉和大脑前动脉 、左侧椎动脉未见异常。例 2（七）经治医师诊疗经过。 1定位诊断；中年男性，急性发病，病史中左 侧头痛，左侧口角抽动。右手力弱，故病变在 左侧顶叶，且患者有轻度失写、失读，也考虑 病变位于左顶枕叶。与头颅CT所见相吻合
12、。 2定性诊断： （1）动静脉畸形 （2）星形胶质细胞瘤 （3）慢性酒精中毒性脑病 （4）脑囊虫病例 2（七）经治医师诊疗经过。 2定性诊断： （1）动静脉畸形：患者中年男性，急性起病， 突发头痛，伴有嘴角抽动，尔后出现右手无力 麻木，故病变应首先考虑动静脉畸形。头颅CT 增强后有强化现象，也支持动静脉畸形的可能 ，但外院左侧颈内动脉造影未见异常，故动静 脉畸形的诊断有待进一步明确。例 2（七）经治医师诊疗经过。 2定性诊断： （2）星形胶质细胞瘤：1级星形胶质细胞瘤在 CT上表现为低密度病灶，与脑实质分界较为清 楚，周围多无水肿带，占位效应不明显，强化 后一般仅有轻度强化。这种肿瘤好发于顶枕
13、额 叶，且症状及体征多符合顶部占位，故不能排 除此病的可能。例 2（七）经治医师诊疗经过。 2定性诊断： （3）慢性酒精中毒性脑病：患者有10多年的饮 酒史，每日饮酒500克左右，且患者病变较弥 漫，无明确的占位效应，故与长期饮酒的脑病 也需进一步排除。但患者无痴呆等慢性酒精中 毒的症状，故不能肯定诊断。 （ 4）脑囊虫病；根据CT示左顶枕交界区的片状 低密度病灶，脑囊虫病不能完全除外。 例 2（八）诊断分析：患者脑部病变部位比较明确，从临床及CT 扫描均说明病变以左侧大脑半球顶枕区为主。所谓有过左口角抽动，实际上是由于右侧 面瘫，而使左面肌活动相对增强之故。患者起病突然，定位症状明显，不符合
14、脑 囊虫病的表现，脑脊液囊虫补体结合试验阴性 ，亦不支持脑囊虫病的诊断。有头痛、局灶症状及CT局部改变，要想到 有无占位性病变，但CT无占位效应，腰穿压力 也不高，目前无占位性病变证据。例 2（八）诊断分析：动静脉畸形最常引起的是脑出血或合并蛛 网膜下腔出血，引起脑缺血性改变者很少。本 例缺少脑血管畸形的临床证据，而且脑血管造 影的结果也证明没有脑血管畸形。患者主要为局灶性脑症状，慢性酒精中毒 性脑病也不像。像这样一个脑部项枕区的局灶 性病变。脑梗塞是应考虑的，参阅患者左侧 DSA脑血管造影的X线片，可见左侧颈内动脉 起始部稍上方有一段明显的狭窄，管径不足其 上下方13，左大脑中动脉远端分支显
15、影较少 。例 2（八）诊断分析：患者有长期饮酒抽烟史，这些都是脑血管 病的重要危险因素。患者虽然年轻，血管病变 的引起可能与此有关。我们考虑脑部问题不要 单考虑颅内的改变。像本例血管的病变在颅外 ，稍加注意即可看出血管的改变。例 2（八）诊断分析：分水岭区脑梗塞主要发生于脑动脉的交界 区，包括：大脑前动脉与大脑中动脉的交界区 ，梗塞位于大脑凸面旁矢状带；大脑前、中、 后动脉共同供血的顶枕叶三角区；大脑中动脉 皮层支与深穿支的交界区；其它偶见基底节侧 脑室旁白质及小脑。分水岭区梗塞的发生主要 由于颈内动脉或其顿内分支早有梗阻性病变， 当有血流动力学的轻度改变如睡眠时血压降低 、心输出量减少、全身
16、性低血压等情况下即可 引起分水岭区的梗塞。例 2（八）诊断分析：像本例早期有一段时间的左侧头痛即可能 与左侧颈内动脉狭窄有关。局灶症状的出现反 映了梗塞的发生。本例目前症状虽然不重，但 从长远考虑，颈内动脉的狭窄应考虑外科手术 处理。为了进一步证实可作颅脑Doppler超声 检查。例 2（八）诊断分析： 附记：经颅脑Doppler超声示：双侧半球血流不 对称。左大脑中动脉及颈内动脉C1段明显低于 右侧。其中，左大脑中动脉血流于探测深度 50mm以浅信号微弱，I级分支血流部分消失 。左大脑前动脉血流代偿增高，右半球血流正 常，椎基底动脉系统血流正常。提示左侧大脑中动脉1级水平部分血流信号 消失，考虑血管闭塞。例 3穆X X 男性 52岁 工人 （一）主诉：眩晕、恶心、右侧肢体无力2天。 （二）现病史：患者于入院前2天午休后起床时突然 感到眩晕、恶心、站立不稳，伴右侧肢体无力； 无头痛及呕吐；无耳鸣及耳聋。1天前来我门诊就 医。体检神志清楚
