《基护教研室_课程课件_13-1 生命体征的观察与护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基护教研室_课程课件_13-1 生命体征的观察与护理（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、怀化医学高等专科学校护理系案 例1患者，女，26岁，文员。发热待查入院。10天前 出现体温升高，初起为38左右，咽红，头痛， 全身不适等症状，门诊按“感冒”治疗后，体温 下降到正常，4天前停服感冒药后体温上升至 39以上，经服退热药后体温有短暂下降，但停 药后又复升高，持续39.6-40。1入院后测量T39.8，P108次/分，R26次/分，患 者神清，面色潮红，皮肤灼热，无汗，诉头痛， 四肢肌肉酸痛，胃纳差。患者精神萎靡，对健康 表示担心。如果你是一名护士, 你将如何护理这位 患者?正常体温及其生理性变化异常体温的观察与护理体温的测量方法1.掌握对正常及异常体温的观察与判断。2.掌握体温计的
2、使用及体温测量方法。3.能够对发热病人进行整体护理。体温体温（temperaturetemperature）: :是指是指 身体内部的温度，又称为体核温身体内部的温度，又称为体核温 度。度。何谓体温 ?（一）体温的产生及调节（一）体温的产生及调节糖糖 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质氧化分解氧化分解 能量能量ATPATP热量热量维持体温维持体温生理生理 性调节性调节行为行为 性调节性调节散失散失传导传导对流对流蒸发蒸发辐射辐射部 位平均值值及波动动范围围口腔温度37.00C（36.30C-37.20C）直肠肠温度37.50C（36.50C-37.70C）腋下温度36.50C（36.00C-37.00C）
3、（二）正常体温及生理变化 1、正常体温换算公式n温度可用摄氏温度（）和华氏温度（ ）来表示.n=9/5+32 n=（ -32）5/9返返2、生理变化昼夜因素年 龄性 别环境温度活 动饮 食体温过高（hyperthermia）体温过低（hypothermia）1 1n1.定义n发热（临床上常见的症状）n指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调 定点上移引起体温升高。由病原体感染/非病 原体感染引起（感染性/非感染性发热）（一）体温过高（hyperthermia）p低热：37.5-37.9，如结核病、风湿热。p中等热：38-38.9，如一般感染性疾病。p高热：39-40.9，如急性感染性疾病。p超
4、高热：41及以上，如中暑。2、临床分度（1）体温上升期特点：产热散热，体温上升。表现：皮肤苍白、干燥，畏寒、寒战 .骤升：数小时升至高峰。如肺炎。骤升：数小时升至高峰。如肺炎。渐升：逐渐上升，数日内达到高峰。如伤寒。渐升：逐渐上升，数日内达到高峰。如伤寒。3.临床过程上升 方式（2）高热持续期 特点：产热=散热，体温维持在较高水平 表现：热性面容（皮肤潮红、灼热、呼吸 加快）；头痛、谵妄、惊厥，昏迷；食欲 不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少等。（3）体温下降期 特点：散热产热，体温恢复正常。表现：大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低，偶然有脱水现象。骤降：数小时降至正常。如：大叶性肺炎骤降：
5、数小时降至正常。如：大叶性肺炎渐降：数天内降至正常。如伤寒、风湿热渐降：数天内降至正常。如伤寒、风湿热降温 方式4. 4. 发热的型态发热的型态稽留热稽留热弛弛 张张 热热不规则热不规则热间歇热间歇热T T持续在持续在39-4039-40， 达数天，数月达数天，数月,24h,24h 波动范围不超过波动范围不超过 1 1 。见肺炎球菌。见肺炎球菌 肺炎、伤寒。肺炎、伤寒。稽留热稽留热T T在在3939以上以上24h 24h T T波动范围波动范围11 。体温最低仍在。体温最低仍在 高于正常，见败高于正常，见败 血症、风湿热、血症、风湿热、 化脓感染。化脓感染。弛弛 张张 热热T T升高至升高至3
6、939以上以上 ，持续数小时或更，持续数小时或更 长。然后下降至正长。然后下降至正 常或以下，经过一常或以下，经过一 段间歇，又反复发段间歇，又反复发 作，高热期与无热作，高热期与无热 期交替见疟疾。期交替见疟疾。间歇热间歇热发热无规律， 持续时间不定。 见于流感、癌性 发热。不规则热不规则热（1）评估：收集资料，找出体温升高的原 因，排除生理性的因素。 （2）观察病情：高热病人测量每4h1次，体 温降至38.5，4次/日，体温降至正常后 ，连续测两天，每日3次。 （3）降温：物理降温和药物降温5.高热病人的护理（4）补充营养和水分：少量、多餐补充易消 化的高热量、高蛋白、高维生素的流质、 半
7、流质饮食。（5）促进舒适、预防并发症： 休息、皮肤 护理、口腔护理。 （6）加强心理护理 （7）健康教育1. 1. 体温过低定义体温过低定义n n由于各种原因引起的产热由于各种原因引起的产热 减少或散热增加导致体温减少或散热增加导致体温 低于正常范围，称为体温低于正常范围，称为体温 不升。不升。JJ轻度：轻度：32-3532-35JJ中度：中度：30-3230-32JJ重度：重度：3030，瞳孔散大，光反射消失，瞳孔散大，光反射消失JJ致死温度：致死温度：23-2523-252.2.临床分度临床分度3.护理p密切观察病情，做好抢救准备。p提高室温，保持在2426为宜。p保暖 新生儿置温箱内，危
8、重病人可增加 衣被、放热水袋，给予热饮料等。p做好心理护理，了解病人心理活动等。2 2（一）体温计的种类与构造 1. 1. 水银体温计水银体温计口表口表肛表肛表2.电子体温计3.可弃式的体温计4.感温胶片奶嘴式体温计奶嘴式体温计（二）体温计的清洁、消毒和检查方 法1.体温计的消毒消毒盒消毒盒1 1消毒盒消毒盒2 2洗净擦干洗净擦干 清洁盒清洁盒洗净擦干洗净擦干5 5分钟分钟3030分钟分钟备用备用将全部体温计甩至35 以下，同 时放入已测好的40以下的温水中， 3min后取出视检，若读数相差0.2 或以上，水银柱有裂缝者，均不能使 用。2.检查方法（三）体温测量方法1.口腔测温法对于不能控制行
9、为 的病人不能采用此方法 ，如婴幼儿、精神异常 、昏迷、口腔疾患、口 鼻手术、张口呼吸病人 。3535分钟分钟2、腋下测温法：腋温常用于婴儿 或其他无法测量口温 者，如果腋下有创伤 、手术、炎症，腋下 出汗较多者，肩关节 受伤或消瘦夹不紧体 温计者不宜使用此方 法。810810分钟分钟3.直肠测温法： 常用于婴幼儿、 昏迷、精神异常者 。直肠或肛门手术 、腹泻、心肌梗死 病人禁忌。3 3分钟分钟（四）体温测量注意事项1.测温前后检查。（体温计数目，有无破损 ，水银是否在350C以下。） 2.选择测量部位。（不宜口腔测口温：精神 异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术、呼吸 困难及不能合作者；不宜测肛温
10、：腹泻、 直肠或肛门手术，心肌梗塞病人等。） 3. 特殊情况须待30分钟后，才可测温。（如 剧烈活动、进食、进冷热饮料，做冷热敷 、洗澡、坐浴、灌肠者。）4.特殊情况护士应在旁守护。婴幼儿、重 病人测温时，体温与病情不相符时。5.咬破体温计处理。及时清除口腔内的碎 玻璃，同时立即口服大量蛋白水或牛奶； 在病情充许下，进食粗纤维。返回返回（四）体温测量注意事项 正常体温：正常值、生理变化体温异常体温发热：发热：概念、分度、热程、概念、分度、热程、热型、热型、护理体温过低：概念、护理概念、护理体温的测量：口温腋温肛温n1.病人不慎咬破体温计时，应立即A.清除口腔内玻璃碎屑 B.口服蛋清水或牛奶 C
11、.请医生处理 D.食含纤维丰富的食物 E.立即饮水n2.高热病人退热期提示出现循环衰竭症状是 ：A.皮肤苍白、寒战 B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗 C.大量出汗，疲乏无力 D.脉搏增快，面部潮红 E.血压升高，皮肤潮红3. 体温高低不一，日差大于1摄氏度， 但最低温度仍在正常水平以上热型，称为A.驰张热 B.稽留热 C.间歇热 D.不规则热 E.波浪热n4、患者张某，58岁，诊断为“菌痢”，护 士测量口温时得知其5分钟前饮过热水，为 此应该:A.嘱其冷开水漱口后再测 B.暂停测一次 C.参照上次测量值记录 D.该测直肠温度 E.告知患者30分钟后再测口腔温度参 考 书 籍1.李小萍.护理学基础.人民卫生出 版社.2007.第二版 2.李小寒，尚少梅.护理学基础（ 第四版）.人民卫生出版社.2006 3.阳爱云，方立珍、常用护理技术 操作程序与考核评分标准.湖南技 术出版社.2002 脉搏、血压的观察护理脉搏、血压的观察护理
