腹腔镜手术与麻醉 ppt课件

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1、腹腔镜手术与麻醉王喜军广西医科大学 第一附属医院麻醉科Company name2Company name一、概述3Company name4概述l l让患者付出尽量小的代价而达到同样理想让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果的效果 外科医生永恒的追求外科医生永恒的追求l l腹腔镜手术是微创外科的代表腹腔镜手术是微创外科的代表Company name5Company name6概述l l 1970 1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展年代初期，首先在妇科领域内进一步发展l l 1980 1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术l l 19111911年

2、开始首例腔镜手术年开始首例腔镜手术l 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术Company name7二、常用气体Company name8常用的气体常用的气体l l N N2 2O O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时 产生的火花与产生的火花与O O2 2相遇可能发生爆炸；相遇可能发生爆炸；l 惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无 须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动 力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性 低，易发生气栓。Company name9常用的气体常用的气体l CO2是惰性气体，不易引起其他化学反应l 不会引起

3、较多烟雾，不会影响手术野l 手术时用到电刀，会有火花，如果是O2建气腹的话会引起爆炸，而CO2不会造成危险l CO2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可以吸收它。目前临床上建立气腹最常用的的气 体是CO2 ，其优点有：Company name10腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的 影响。CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg、注气速度 0.5-2L/min，成人腹内气体维持3-4L。主要经腹膜吸收 ，吸收率约14ml-90ml/min。腹腔内的CO2在腹内压小于 10mmHg时，CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，

4、 CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细 血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。Company name11三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？Company name三、后腹腔镜和腹腔镜的不同12后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不 干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等 优点，被认为是肾脏外科安全可靠的手术 方法。Company name理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹 膜，后腹腔镜手术气腹对呼吸、循环产生的 影响应小于腹腔镜手术。但由于腹膜后间隙及其分布器官（肾上腺 、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊 乱较腹腔手术气腹后更为复杂，内分泌紊乱引 起的全身变化更为常见。Co

5、mpany name与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点: l 没有腹膜的限制, 界限向上可以扩展到颈部, 向下可以 延伸到盆腔, CO2的吸收面积较大。l 大量脂肪和结缔组织的分离导致手术创面较大, CO2的 弥散缺少屏障, 造成CO2的吸收速度加快, 导致CO2在 体内聚积, 引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。l 腹膜后间隙为非密闭腔隙，随手术时间延长，气体向 上蔓延进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，造成心包积 气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能；还可压迫胸腔 大血管，回心血量减少；限制心脏舒张功能，致心输 出量下降，使循环功能进一步恶化。 14Company namel 对呼吸功能的影响 l 对循环功

6、能的影响15四、气腹对人体生理功能的影响Company name16肺通气功能的影响 l 腹内高压 ，膈肌上移 l 胸肺顺应性下降（3050%） l FRC下降，尤肥胖患者（50%） l V/Q比例失调 l A-aDO2增加最后影响到肺换换气功能气腹对呼吸功能的影响Company name17PaCO2上升 l 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降 l CO2通过腹膜快速吸收 吸收量与以下因素有关 l 分压差 l 弥散性 l 腹膜面积 l 腹膜血流灌注气腹对呼吸功能的影响Company name18PaCO2上升的时机 l开始气腹时 l手术结束时腹内压变化 腹内压增加引起二氧化碳轻微上升 压力增加对

7、腹膜血流灌注影响更甚 腹压增加对 CO2吸收起延缓作用 腹腔降压后：残留CO2吸收加快 术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血 ，PaCO2仍会偏高气腹对呼吸功能的影响Company name19PaCO2增加须指出 l增加与病情相关ASA12级：MV增加1216%PaCO2正常ASA34级：MV5.59.9l/min, PaCO2(50) l对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识 lPaCO2与PetCO2关系改变差值增加偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放）PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标气腹对呼吸功能的影响Company name20影响循环功能的因素l气腹l体位l高二氧

8、化碳血症l麻醉l迷走张力增加l心律失常气腹对循环功能的影响Company name21心排出量 多数情况下降 幅度：1030% 时机：充气期 程度：充气速度 简单的监测方法：SvO2,血乳酸气腹对循环功能的影响Company name22心排出量（CO）下降的原因 腔静脉受压 回心血量下降 心室舒张末期容积下降气腹对循环功能的影响Company name23l麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力心 脏指数, 肺动脉楔压降低。l头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心 脏指数减少3540%）l神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高， 心率快。lCO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其 心血管效应

9、：体循环阻力减低。气腹对循环功能的影响Company name五、腹腔镜手术麻醉的选择24Company name局部麻醉技术 l神经阻滞 l硬膜外 l腰麻 l硬膜外+腰麻 l硬膜外+LMA25腹腔镜手术麻醉的选择Company name26优点 l恢复迅速 l利于镇痛 l减少恶心呕吐 l减少阿片类用量 l无气道损伤 l血流动力改变小 l早期诊断并发症缺点 l镇静药用量大 l注意对循环呼吸的抑制 l病人不能长时间耐受局部麻醉技术Company name27优点 l相当的麻醉深度 l良好的肌松 l适当的通气 l充分的氧合 l有利控制膈肌活动 l便于手术操作缺点 l恶心呕吐 l肌痛 l气道损伤 l

10、对呼吸有一定影响 l对心肌收缩有一定 影响全身麻醉技术Company name六、腹腔镜手术常见的并发症28Company name原原因：因：l lCOCO2 2意外地腹膜外充气意外地腹膜外充气；l l腹腔镜食道裂空疝修补术时，腹腔镜食道裂空疝修补术时，COCO2 2通过纵隔进入通过纵隔进入 头颈部皮下组织。头颈部皮下组织。 症状症状：PaCOPaCO2 2和和a-ETCOa-ETCO2 2升高，难以控制；升高，难以控制； 处理：处理：暂停手术，降暂停手术，降低低腹腔内压力( (IAP1lL/min)1lL/min)，有手术史的病人更易发生，有手术史的病人更易发生并发症并发症气栓气栓 Com

11、pany name临临床表现床表现：l l气气体阻体阻塞塞： 大量气体误入血管，直接阻大量气体误入血管，直接阻 塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻 ，COCO降低或心跳骤停。降低或心跳骤停。l l脑、冠脉循环的逆行性气脑、冠脉循环的逆行性气栓：栓：气气栓使右栓使右 心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆 孔重新开放。孔重新开放。 并发症并发症气栓气栓Company name临临床表现：床表现：l l心心脏：脏：心音异常和肺动脉高压心音异常和肺动脉高压; ; ( (气栓气体气栓气体2ml/kg)2ml/kg)并发症并发症气栓气栓

12、Company name诊诊断技术：断技术：l lSpOSpO2 2和和P PETETCOCO2 2：能比较敏感地监测出低氧：能比较敏感地监测出低氧 血症和高血症和高COCO2 2血症，缺乏特意性；血症，缺乏特意性；l lP PETETCOCO2 2降低，降低，PaCOPaCO2 2升高升高, a-ETCO, a-ETCO2 2增大：增大： 心输血量降低和呼吸生理死腔量增大心输血量降低和呼吸生理死腔量增大。l l食道超声心动图、食道超声心动图、DopplerDoppler和漂浮导管：和漂浮导管： 敏感、昂贵、特意性、有创；敏感、昂贵、特意性、有创；l l中心静脉内抽出气体中心静脉内抽出气体或泡

13、沫性血液：可或泡沫性血液：可 靠、有创。靠、有创。并发症并发症气栓气栓Company name治治疗：疗：l l停停止充气，解除气止充气，解除气腹腹 l l保保持病人处于左侧头低持病人处于左侧头低位位l l采采用用N N2 2O O麻醉时应立即停止吸入麻醉时应立即停止吸入N N2 2O O l l吸吸入纯入纯O O2 2，纠正低氧血，纠正低氧血症症l l过度通气，加快过度通气，加快COCO2 2排除排除 l l中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体 l l心肺复苏：胸外心脏按压可使较大的气栓转为细小的心肺复苏：胸外心脏按压可使较大的气栓转为细小的

14、气栓，有利于吸收气栓，有利于吸收 l l体外循环：适于巨大气栓体外循环：适于巨大气栓 l l颅内气栓：高压氧治疗颅内气栓：高压氧治疗 并发症并发症气栓气栓Company name特特点：点：l l发生率高发生率高(40-75%)(40-75%)，持续时间，持续时间长长l l鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐吐处处理理：l l应应用丙泊酚麻醉用丙泊酚麻醉l l氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮酮l l术术后镇痛技术中减少鸦片类后镇痛技术中减少鸦片类药药并发症并发症术后恶心和呕吐术后恶心和呕吐Company name七、新热点：腹腔镜术后下肢深静

15、脉血栓形成40Company name腹腔镜手术以其创伤小、出血少、术后恢复 快、住院时间短等优势，在外科手术中占越来越 大的比例，但其术后严重并发症，如下肢深静脉 血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致残率及病死率高 ，已引起了国内外医生的重视。国内对这方面研 究很少，也很少采取预防措施。41Company name42血凝状态的改变内皮细胞的损伤DVT 发发病机制气腹对下肢 血流的影响体位对下肢 血流的影响Company name43l气腹对下肢血流的影响 腹腔镜手术同开腹手术相比，增加了腹内压；正 常下腔静脉压为25 mmHg，当腹腔镜手术气腹压强 设定为1215 mmHg，增高的腹内压既可阻

16、碍血液流 出腹腔内的脏器和下腔静脉进入右心房，又可阻碍腹 腔内脏器和下腔静脉回流。l体位对下肢血流的影响 有些手术的体位，如头高脚低位增加下肢静脉回 流阻力。Company name44l血凝状态的改变腹腔镜手术会引起血液凝血纤溶的变化，Caprini 等报道了腹腔镜胆囊切除术后出现明显的凝血系统活 性增高l内皮细胞的损伤 下肢静脉内压力增高，可能使血管内皮发生微 撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程；高碳酸 血症、甚至酸中毒，也有可能使内皮功能紊乱，使 血栓性危险增大。Company name腹腔镜手术DVT 的预防措施45l术前预防按照患者发生DVT 的风险分级，术前对于中高危险患者 予以处理原发病，如：高血脂、高血糖、高血压控制，原发 静脉疾病的治疗等；术前药物抗凝，如低分子量肝素l术中的预防 术中要尽可能地降低气腹压力，尽量采用平卧位。避免下肢 输液，减少因下肢血