《李学旺-高血压治疗获益探源》由会员分享，可在线阅读，更多相关《李学旺-高血压治疗获益探源（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、以终为始 追根求源 高血压治疗终点获益机制的思考北京协和医院李学旺1 12009世界肾脏病日：高血压与肾脏疾病2 2CKD是全球范围内的公共卫生问题nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD 11%AJKD. 2002;39(2)AusdiabGP11247CKD 16%JASN.2003;14(7)HUNT IIGP65181CKD 10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD 11.1%KI suppl.2003;83PREVENDGP40856MAU 7%J Int Med 2001;249 Okinawa screeni
2、ng programGP6980CKD 13.7%KI.2006;69(2)Chennai Community Screening Program(India)GP25000RF 1.39% risk of RF 7.5%KI suppl.2005:943 3CKD的流行病学研究-国内国家年代人群调查人数患病率危险因素广州200 620岁212810.1%CKD-年龄、高血压、糖尿病北京200 540岁2,31011.3%MAU-糖尿病、收缩压 肾功能下降-高尿酸血症、 MAU、年龄、高胆固醇血症、 性别上海200 618岁2,55411.8%CKD-高尿酸血症、肾结石、贫 血、文盲、糖尿病、
3、绝经妇女 、腹型肥胖、高血压、年龄中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志, 2006, 22: 67-71;Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099; 4 41990 2010全球维持性透析患者人数199020002010 (预计)426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-405 5ESRD 发生率持续上升USRDS, 20046 6Manjunath G et al. JACC. 2003;41:4
4、7-55.15GFR59 (mL/min/1.73 m2) n=444 60GFR89 (mL/min/1.73 m2) n=7665 90GFR150 (mL/min/1.73 m2) n=7241p-value 0.2P0.2 (HR=0.90,95%CI 0.60-1.33) (HR=0.90,95%CI 0.60-1.33)3333ACTION研究亚组分析结果并不理想降低肾功能不全患者的心血管事件方面：对于基线时存在1-3项肾功能指标异常的 患者，硝苯地平控释片未能显著减少心血管死亡和心肌梗死肾功能异常指标发生事件的患者人数(%) 硝苯地平控释片/安慰剂危险比(95%CI)无226 (
5、1.96)/205 (1.79)具备一项113 (2.09)/139 (2.45)具备2或3项54 (4.46)/47 (4.01)0.51.01.52.0 有利于硝苯地平控释片有利于安慰剂硝苯地平控释片硝苯地平控释片未减少未减少肾功能异常患者肾功能异常患者 的心血管死亡和心肌梗死的心血管死亡和心肌梗死3434William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772荟萃分析:硝苯地平控释片 降压未带来心血管获益 冠 心 病 的 相 对 风 险 比CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-
6、A STOP-2-CALLHAT-A ALLHAT-DINVEST CONVINCEASCOTVALUE Syst-Eur Syst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50 降压未带来相应获益区3535JAN A.Staessen. et al.Hypertens Res 2005;28:385-407循证证据不同CCB心梗获益不同心梗获益(%)血压变化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-100102030P=0.95 P=0.82P=0.24预测心梗获益实际心梗获益SBPP=0.002络活喜PREVEN
7、T (n=825)CAMELOT (n=1318)IDNT (n=1136) 硝苯地平 控释片ACTION (n=7665)3636CCB对于CKD患者 心梗获益不同的思考？！3737现代降压治疗策略: 高质量降压降压降压 质量质量3838氨氯地平：靶器官获益源自高质量降压更持久降压有效降低中心动脉压降压速度降压速度更平稳降压更强效降压 更多降低心梗更多降低卒中更多降低死亡更多降低冠心病事件更多获益更多获益高质量降压高质量降压LN型钙通道阻滞3939关于降压速度的思考4040动脉压力感受器动脉压力感受器兴奋降压过快降压过快心率增加心率增加心血管中枢心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制降压过快危害
8、一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，20014141Xavier Jouven,et al. Am J Cardiol 2009(in press)基线心率三分位数HR70bpmHR减少4bpmHR-4-+3bpmHR3bpm5年心率变化三分位数风险比21.510.52低中高0.71 P=0.0031.64 P0.0001微小的心率变化，严重的心脏损害4242氨氯地平起效和缓，不增加心率临床研究研究 年份人数研究 周期与基线或对照组相比 心率变化氨 氯 地 平PRAISE19921,1533
9、6月未增加 (vs安慰剂)CAPE199431510周未增加 (vs基线)ASCOT200519,2575.5年未增加 (69.3 vs基线71.2 bpm)硝苯 地平 控释 片ACTION20047,6654.9年增加 (p0.0001 vs安慰剂)4343降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉自我调 节力降低冠脉血供不足回心血量减少冠心病高血压4444心率增加降低冠脉血流储备正常冠脉血流储备心室肥厚、心率增高、冠脉狭窄 情况下冠脉血流储备Cruickshank JM,et al.European Heart Journal, 1992
10、Sep;13 Suppl D:39-43. 血流比例（血管舒张前/血管舒张）=5冠脉血流最大血管舒张自动调节范围最大血管收缩冠脉压血流储备冠脉血流冠脉压正常最大血管舒张心室肥厚 心率增加 前负荷增加 50%70%80%85%90%85%80%70%50%4545“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”中国高血压防治指南2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP
11、 should be lowered slowly”指南、建议对降压速度的描述4646日本高血压指南对降压速度的建议老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标Toshio OGIHARA, et al.Hypertens Res 2003; 26: 1364747络活喜和缓降压，带来心血管获益交感神经兴奋和缓降压心率增加冠脉缺血xxx心血管获益4848关于二氢吡啶类CCBCa2+通道亚 型的思考4949CCB靶器官获益不同的原因二： 关于二氢吡啶类CCB作用的Ca2+通道亚型l既往研究成果 L-型 Ca2+通道是二氢吡啶类CCB的主
12、要作用位点 二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型Ca2+通道l最新进展 多种二氢吡啶类CCB还可抑制其他Ca2+通道亚型：N、 T、P/Q-型Ca 2+通道 抑制非L-型Ca2+通道带来更多收益 抑制非L-型Ca2+通道完善了单纯L-型CCB的缺陷5050电压依赖性钙通道亚型分类Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.Long lasting Neural TransientPurkinje Residual5151N-型Ca2+通道的分布Bioorg. Med. Chem. Lett. 16 (2006) 79
13、8802 大量分布于交感神经末梢 在调控交感神经活性中发挥重要作用 N-型Ca2+通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺素释放5252氨氯地平同时作用于L、N型钙通道氨氯地平同时阻断L、N型钙通道 硝苯地平、非洛地平仅阻断L型钙通道050100硝苯地平氨氯地平非洛地平通道阻滞率（%）N-型L-型JPET 1999;291:4644735353心血管获益络活喜阻断N通道带来更多心血管获益交感神经兴奋N通道阻滞心率增加冠脉缺血xxx5454CCBCCB和和ACEIACEI对肾小球作用的争论对肾小球作用的争论Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:23
14、67-2372. Vivian EM et al. Ann Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:2367-2372. Vivian EM et al. Ann PharmacotherPharmacother. 2001;35:452-463 2001;35:452-463.DHP/CCB：主要扩张入球小动脉肾血管球Bowman囊入球 小 动脉出球小动脉Bowman囊肾血管球入球 小 动脉出球小动脉ACEI：扩张入球和出球小动脉肾小球压白蛋白排泄率5555Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.
15、2007;100:342-353.Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.N-N-型型Ca Ca 2+2+通道通道 同时分布于出同时分布于出/ /入球小动脉入球小动脉L-型Ca 2+通道 仅分布于入球小动脉氨氯地平同时作用氨氯地平同时作用 于于L,N,-L,N,-型通道型通道硝苯地平仅作用于硝苯地平仅作用于 L-L-型通道型通道钙离子通道亚型的分布 100:342-353.Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.5757氨氯地平：靶器官获益源自高质量降压更持久降压有效降低中心动脉压降压速度更平稳降压更强效降压更多降低心梗更多降低卒中更多降低死亡更多降低冠心病事件更多获益更多获益高质量降压高质量降压LN双通道阻滞5858医事有三等上医医国，医未病之病中医医人，医欲病之病下医医病，医已病之病黄帝内经黄帝内经5959
