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1、2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口 服降糖药应用原则 中国专家共识介绍 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者 口服降糖药应用原则 中国专家共识介绍 慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。T2DM常合并CKD，高血糖是CKD发展的主要原因之一，降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有重要意义。近年来，T2DM合并CKD患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用，但我国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或共识。为规范临床用药，中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内
2、的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。引 言患病率(%) (年) 1086420 198019861994200220070.671.042.284.59.7中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2010(11);增刊2:1-56 糖尿病患病率不断上升地区调查人数CKD患病率(%)全国13省市14720410.8内蒙古2452212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53广西7106914.4河南8159311.51陕西9351110.62上海10259611.8广东11221310.1我国慢性肾脏病流行趋势不容乐观 糖尿病是
3、导致慢性肾脏病流行的主要病因 Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208患病率：指某特定时间内总人口中,曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例 发病率：在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率患病率 发病率 数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查 研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462 Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617 美国2型DM合并慢性肾脏病的比例可达40% 研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009Lu B, et al. J Di
4、abetes 1(1):45-52 心血管事件(%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0无CKDCKD15.522.027.139.5无糖尿病 糖尿病 糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险*11以下任何一种表现持续时间超过3个月肾脏受损的标志 白蛋白尿尿白蛋白排泄率(UAER)30mg/24h；(1个或更多) 尿白蛋白/肌酐比值(UACR)30mg/g(3g/mmol)尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史GFR降低 GFR 30mg/g)CKD 2期(ACR30mg/g)CKD 3期CKD 4期CKD 5期大量循
5、证医学证据证实 严格控制血糖将减少DM患者肾脏损害Allan A, et al. Endocrine Practice Jan/Feb 2006; Vol 12 (Suppl 1): 89.Steno-2研究:多因素治疗使糖尿病肾病下降 61%UKPDS:严格控制血糖可以降低糖尿病肾病的发生率, MAU下降 33% ，延缓其进展研究对象N=121395年龄18T2DM合并CKD回顾性观察性研究， Logistic回归分析评估 患者进展为终末期肾病 的可能性 早期诊断定义：检测 sCr的两周内医生做出 CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p2mg/dL不
6、建议用此药美国不建议应用此药DPP-4抑制 剂西格列汀30GFR60 45-60 30-45 15-30 透析 Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub 减 量2012年瑞士内分泌及糖尿病学会推荐意见 2013年加拿大糖尿病学会指南40阿卡波糖 二甲双胍 利格列汀沙格列汀西格列汀格列齐特/格列美脲CKD分期 GFR 1 2 3 4 5 药物90 89-60 59-30 29-15 15 GFR单位：ml/min注： 表示安全, 表示谨慎或减量, 表示不推荐。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮类Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1
7、):s1-196美国肾病协会中国医师协会加拿大糖尿病学会 瑞士内分泌/糖尿病学会国内缺乏2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识 制订中国专家共识的目的 中国专家共识历经半年的准备 中国专家共识的制订充分参考国内外指南 共识制订中口服降糖药评价原则 如缺乏用药经验，则依据从严原则注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用CKD分期 GFR药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15二甲双胍二甲双胍：GFR60 ，无需调整剂量GFR 45-59,减量GFR45,停用Sirtori CR and
8、Pasik C. Pharmacol Res, 1994;30(3)187-228 Hamilton CA. J Ren Care, 2012; 38 (Suppl 1):59-66 Vasisht KP, et al. Diabetes Obes Metab, 2010; 12: 10791083 GFR单位： mL/min/1.73m2中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15格列本脲格列美脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。注： 深蓝箭
9、头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：格列奈类在慢性肾脏病患者的应用CKD分期 GFR药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15瑞格列奈那格列奈那格列奈 GFR45，无需调整剂量 GFR 15-44，减量 GFR15，禁用瑞格列奈 CKD患者可以使用，无需调整剂量GFR单位： mL/min/1.73m2注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用CKD分期 GFR药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15吡格列酮可导致多种不
10、良反应1 : 心衰，骨折，膀胱癌 2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮： GFR45，无需调整剂量 GFR45，证据有限，谨慎使用 1 Hamilton CA. J Ren Care. 2012. 38(Suppl 1):59-66GFR单位： mL/min/1.73m2注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用CKD分期 GFR药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15阿卡波糖伏格列波糖阿卡波糖的生物利用度为3
11、4%，其代谢产物经肾清除 糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，FDA建议在血肌酐2mg/dL的患者禁用阿卡波糖： GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用 伏格列波糖： GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用GFR单位： mL/min/1.73m2CKD分期 GFR药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15西格列汀 沙格列汀维格列汀利格列汀 注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识DPP-4抑制剂在慢性肾脏病患者的应用不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 865-870 中国专家共识已在近期发表 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 865-870 *36谢谢
