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1、缺血性脑血管病从病理生理到临床山东大学齐鲁医院 焉传祝缺血性中风是中风最常见的类型 我国中风的发病率：男性约为89.6314/10，女性约为76.7-212.2/10万， 中风的死亡率约是急性心梗的46倍。脑血管病变 脑血管病变 动脉粥样硬化 小动脉硬化 淀粉样变性血管病 遗传性血管病 （CADASIL/CARASIL） 血管炎 纤维结构不良症 脑血流灌注障碍 脑血流灌注障碍（循环障碍脑 病）脑梗死：急性持续性局部脑血流阻断TIA：急性短暂性局部脑血流阻断脑功能异常：慢性全脑供血不全1 06040503020神经细胞不可逆性损害阈值神经结构损害的阈值神经机能障碍阈值慢性脑供血不足半暗带正常脑血
2、流ml/100g/min中央区脑缺血的程度与脑损害TIA梗 塞脑 血 管 病慢性脑血管病急性脑血管病慢性脑供血不足（脑动脉硬化症）血管性痴呆缺血性脑血管病 短暂性脑缺血性发作RIND脑梗死 血栓性梗死 栓塞性梗死 腔隙性梗死 分水岭梗死 出血性梗死 多发性梗死出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病分类脑缺血的形式与后果缺血的范围、程度和时间 缺血的后果持续性完全性脑血流阻断 栓塞性脑梗死进行性部分性脑血流阻断 血栓性脑梗死系统性血压下降 分水岭脑梗死一过部分性脑血流阻断 TIA慢性持续性轻度脑供血不足 Binswanger综合征/腔隙梗塞血流阻断后再通 脑梗死出血性转化动脉粥样硬化病理分期
3、早期：脂纹中期：纤维斑块进展期：粥样斑块颈内动脉颈内动脉 海绵窦内段颈内动脉 颅外段 颈总动脉 分叉处颈总动脉 根部动脉粥样硬化的危险因子v高血压 v糖病尿 v高脂血症 v吸烟 v酗酒内皮损伤巨噬细胞胆固醇红细胞泡沫细胞 脂肪沉积动脉粥样硬化的后果管腔狭窄 血栓形成血栓脱落 远端栓塞梭状动脉瘤动脉瘤破裂小动脉硬化直径500m 以下的小动 脉 分布于脑深部的穿支动脉 病理基础是： v 小动脉内皮细胞下 透明样（玻璃样）变性 v 小动脉平滑肌细胞 坏死渗出呈嗜伊红染色小动脉性脑梗死 主要指腔隙性脑梗死，72%SAO型缺血卒中有高血压。 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，大多是底节，桥脑小穿
4、通支闭塞。皮质下动脉硬化性脑病w 中老年起病，55-65岁；w 长年高血压病史，反复血管事件；w 慢性进行性痴呆，认知功能障碍；w 影象学见脑白质萎缩，室旁白质多发腔 隙性梗死和白质疏松现象。q伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病又称CADASILq有人称之为遗传性多梗塞痴呆病q近几年来欧美新发现的一种特殊型脑血管病或血管性痴呆病q我国的报告也逐渐增多CADASIL慢性脑供血不足Chronic Cerebral Circulation Insufficiency （CCCI）脑 血 管 病慢性脑血管病急性脑血管病慢性脑供血不足（脑动脉硬化症）血管性痴呆缺血性脑血管病 短暂性脑缺血
5、性发作RIND脑梗死 血栓性梗死 栓塞性梗死 腔隙性梗死 分水岭梗死 出血性梗死 多发性梗死出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病分类定义由脑动脉循环障碍引起的头重、头晕、记忆力 减退等自觉症状，临床呈波动性。早期：临床体格检查和CT等影像学诊断均未发现有提 示血管性或其他脑器质性病变的改变晚期：脑缺血变性（脑白质脱髓鞘改变，MRI多发小 片状异常信号），血管造影可见动脉血管异常 。Chronic Insufficiency of Cerebral Circulation (CICC) Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova. 1987;87(8)
6、:1150-6. Clinical expert classification of chronic cerebrovascular insufficiencyInitial Manifestations of Cerebrovascular Insufficiency (IMCI) Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova. 1996;96(6):12-5.The clinical essence of the term “the initial manifestations of cerebral circulatory insufficiency“
7、 Article in Russian1 06040503020神经细胞不可逆性损害阈值神经结构损害的阈值神经机能障碍阈值慢性脑供血不足半暗带正常脑血流ml/100g/min中央区脑缺血的程度与脑损害TIA梗 塞慢性脑供血不足概念的局限性q主要在欧洲国家（德国和俄罗斯） 和日文文献中出现 q日本1990年制定了诊断标准 q英文文献较少使用 q在我国科普杂志较常用慢性脑供血不足概念的必要性q作为一个病理生理概念经常被使用 q慢性脑供血不足可存在于脑梗死之前或之后 q临床确实存在这样一组患者的群体 q概念的科学性还需要临床实验室研究支持与慢性脑供血不足有关的一些概念 椎基底动脉系统TIA 椎基底动
8、脉供血不足 脑供血不足 脑动脉硬化症CCCI的病理生理学脑组织长期、慢性缺血、缺氧能量代谢障碍、葡萄糖利用减少蛋白质合成障碍 神经递质改变 胆碱能受体缺失脑白质损害和神经元功能缺陷病因q血管因素：动脉硬化、动脉炎、动脉狭窄 q血流动力学因素：高血压、低血压 q血液因素：血粘度高、高血糖、高血脂、血小板增多 q其他因素：肥胖、吸烟、嗜酒流行病学q 40岁以上人群相当常见 q 发病率随年龄增长 q 60岁以上人群发病率在80%以上 q 脑卒中、老年性痴呆的前期状态 q 不加控制发展为脑梗死、老年性痴呆临床表现q 反复发作的头晕、头昏、头重、头痛症状波动性 q 伴心烦、耳鸣、焦虑、抑郁、失眠 q 多
9、梦、记忆力减退、注意力不集中 q 逆行性遗忘、定向障碍、个性改变等临床表现可有高血压或眼底动脉硬化病史 神经系统查体正常辅助检查CT、MRI、TCD、PET、SPECT、MRA、DSA 血液流变学检查、脑循环测定等诊断标准 日本厚生省19901 临床表现 由脑的循环障碍引起的各种自觉症状 不出现脑的局灶体征。 (3) 多数伴高血压。 (4) 眼底动脉呈动脉硬化性改变。 (5) 在脑灌流动脉可听到血管杂音。诊断标准 日本厚生省19902CT、MRI未见血管性器质性脑病变 3 其他(1) 脑DSA或颈部TCD等显示脑动脉闭塞或狭窄(2) 脑循环测定示脑血流减低。(3) 年龄基本在60岁以上（可放宽
10、到45岁以上）(4) 确切地排除可引起上述自觉症状的其他疾病临床分类根据是否并发腔隙性梗死和脑梗死分为三类：CCCII型： 单纯慢性脑供血不足 CCCIII型：慢性脑供血不足+脑实质改变(CT或MRI腔隙性梗死/脑梗死) CCCIIII型：脑实质改变+慢性脑供血不足临床分期早期为脑供血不足的早期症状中期为TIA和脑梗死晚期为脑梗死后遗症和复发梗死期治疗原则单纯性CCCI改善脑循环、去除危险因子(如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等 )CCCI-II型或型分别按腔隙梗死或脑梗死处理治疗措施内科治疗控制危险因素、改善脑血流、抗血小板 聚集、改善脑代谢和保护神经细胞等。外科治疗颈动脉内膜切除术、颅内-
11、颅外动脉直 接吻合术、血管重建术、颈动脉成形支 架置入术等。治疗药物步复迈R缓释片/注射液（盐酸丁咯地尔） 扩张脑血管，保护神经细胞，改善微循环，多重机 制治疗慢性脑供血不足。二氢麦角碱（喜得镇瑞士山得士药厂）： a-受体阻断剂,尚能降低血小板的活性和血细胞对 血管壁的附着,从而改善微循环,用来治疗各种慢性 脑供血不足引起的症状,但大量的临床资料未显示 确切的疗效.治疗药物尼莫地平（尼膜同拜耳 ）选择性钙离子拮抗剂,可明显改患者的脑血管功能， 增加脑供血、降低脑血管阻力和临界力以及改善脑 血管弹性和自动调节功能.氟桂利嗪 (西比灵西安杨森)非选择性钙通道阻滞剂，能减少静脉收缩，防止各 种原因刺激下钙离子（Ca2+）过量跨膜进入细胞而 造成细胞损害 .治疗药物药物 作用机制主要品牌厂家盐酸 丁咯 地尔多重机制步复迈 R齐都 药业二氢 麦角 碱a-受体阻断剂喜得镇瑞士 山得 士 尼莫 地平选择性钙离子拮抗剂尼膜同拜耳氟桂 利嗪非选择性离子拮抗剂西比灵西安 杨森济南泉水甲天下 The spring water of Jinan is the finest under HeavenThank You for Your Presentation ！
