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1、ICU见闻美国犹他大学医学中心ICU 津巴布韦中央医院ICU瑞典ICU中国台湾长庚医院ICU循环系统功能监测新进展中南大学湘雅医院麻醉科 郭 曲 练循环系统功能监测概述量性指标 Quantitative Monitoring ParametersnBP HRnCVP 酸碱平衡nHB COn氧耗动脉氧分压n尿量n血氧饱和度n 胃肠二氧化碳循环功能评估的指标循环系统功能监测概述质性指标 Qualitative Monitoring Parameters n皮肤黏膜颜色n毛细血管充盈时间n脉搏强度n颈静脉充盈n意识状态n心电图循环功能评估的指标循环系统功能监测概述血液动力学含义 通过有创或无创的手段
2、对各种 压力，波形，心排血量，动静脉血 气,氧合等数据进行测量和分析以 判断病人的循环功能状态。循环系统功能监测概述n心电图监测n血压监测n中心静脉压监测n心输出量监测n组织灌注监测监测内容循环系统功能监测概述n有创血液动力学监测noninvasive hemodynamic monitoringn无创血液动力学监测invasive hemodynamic monitoring血液动力学监测方法循环系统功能监测概述n分析数值的连续性变化，单次数 据远远没有数据的趋势有意义。n多项指标综合评估，没有一项指 标可以单独说明病人的循环情况 在监测中获得的。n结合症状，体征综合判断应该注意：循环系统功
3、能监测概述监测技术发展趋势BP CVP 无创CO HR PAWP TEE 食道超声 ECG 有创CO 组织灌注监测如 PrCO2（局部CO2）一、ECG监测n发现可能影响到血流动力学的过缓或 过速心率。n发现致命及潜在致命性的心律失常。心率与心律的监测心肌缺血监测一、ECG监测n常规ECG监测n动态心电图（Holter）监测n远程心电监测 二、动脉血压监测n血容量n血管壁弹性n血液粘滞度n组织器官灌注n心脏氧供氧耗n 微循环 反映心排量，外周血管阻力有关因素：二、动脉血压监测n无创血压监测n有创血压监测监测方法二、动脉血压监测n手动测压法：Korotkoff音听诊n自动无创血压测定应用：震荡计
4、法测量无创血压监测方法血压计袖带的选择袖带宽度为肢体周长的40%（新生儿50%）二、动脉血压监测有创血压监测技术n能反映整个心动周期的血压变化n优点: 测量结果更可靠n缺点: 较多并发症发生二、动脉血压监测有创血压监测技术n桡动脉 首选途径 Allen 试验 n肱动脉n尺动脉n足背动脉n股动脉 测压途径:有创血压监测技术二、动脉血压监测有 创 血 压 监 测 技 术二、动脉血压监测有创血压监测技术血管阻塞-血栓或栓塞n无菌操作n减少损伤n肝素冲洗n合适套管针n末梢循环欠佳立即拔除并发症的防治三、中心静脉压监测n腔静脉与右心房交界处的压力n反映右心前负荷右心室充盈压静脉外壁压静脉内壁压静脉毛细血
5、管压组成部分：三、中心静脉压监测n右颈内静脉n锁骨下静脉n颈外静脉n股静脉测压途径：三、中心静脉压监测三、中心静脉压监测压力转换器的归零点和左心房的位置必须再 同一水平面上，否则对压力值的影响很大三、中心静脉压监测n反映右心室的前负荷n反映循环容量n反映心脏泵血功能n反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压n反映心脏周围压力：心包炎症、心包填 塞、气胸n间接反映左室功能：左心衰的晚期表现三、中心静脉压监测ECG引导放置中心静脉导管三、中心静脉压监测ECG引导放置中心静脉导管三、中心静脉压监测ECG引导放置中心静脉导管三、中心静脉压监测ECG引导放置中心静脉导管四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n1
6、929年德国Frossmann首次在自身放置肺动脉 导管，获得1956年诺贝尔医学与生理奖。n1970年以来超过4500万条的Swan-Ganz导管被 使用。Chest 2002; 121: 2009-2015n有一调查显示大部分的加护病房医师还是以右 心房压和肺动脉契压作为给液的基准。Intensive Care Medicine 1998; 24:147-151四、肺动脉导管监测n上腔或下腔颈脉右房右室 肺动脉主干肺动脉压左右肺 动脉分支肺小动脉嵌压n迅速进行各种血流动力学监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测nARDS的诊治n扩容监测n监测血管活性药物应用n估计急性心
7、肌梗死的预后n区别心源性和非心源性肺水肿n各种大手术围术期适应症四、肺动脉导管监测n心律失常n气囊破裂n肺动脉破裂出血n其他并发症四、肺动脉导管监测n许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问 题(circulatory disorders)有实质的帮助。n但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助， 则缺乏控制良好的研究评估证实。n肺动脉导管所提供的热稀释法(thermodilution) 在现在仍然是所有方法中的黄金标准(gold standard)。 四、肺动脉导管监测n将肺动脉导管提供的信息主要辅助用于处理临床相关问题。n不能仅依赖肺动脉导管所提供的数值作为治疗的依据，需要结合病人情况综
8、合判断。五、心输出量监测n温度稀释法n部分二氧化碳重吸入法n锂稀释法 n心阻抗血流图n超声技术 nMRI评价心功能 方法1.温度稀释法应用Swan-Ganz导管热稀释法 (thermodilution) 测定心排量, 是目前临床及动物试验中使用最 广的有创监测心功能的方法。 1.温度稀释法The Fick principle温度稀释曲线1.温度稀释法1、原理及方法 CCO测定CO是将传统的肺动脉导管进行 改进，该方法是在肺动脉导管(PAC)相当于 右心室处(距头端10cm处有一电极加温系统 )有热发生器，通过释放热量使周围血液温 度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变 化，得到与冷盐水相似的温度
9、稀释曲线 计 算出肺动脉血流速度和CO。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法2、临床评价 CCO测定心排血量与TDCO相关系数在0.85-0.98。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法2、临床评价 CCO在输入MAP、CVP、肺动脉契压（PCWP）后可 计算全套血液动力学指标。 CCO可同时连续显示混合静脉血氧饱和度（SvO2 ），可用于呼吸功能监测。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法2、临床评价 CCO减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响 。 CCO仪器和导管价格昂贵。当CPB开始降温，体温低于31或各种原因导致 血温高于41时，CCO无法测定
10、。 连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法1. 原理 PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输 出量（CO），利用动脉压力波型曲线下面积来 获得连续的心输出量（PiCCO）。 温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO） 1.温度稀释法1. 原理 PiCCO仅需从中心静脉导管注射室温水或冰水 ，在股动脉内放置一条PiCCO专用监测管，测 量温度-时间变化曲线，结合动脉压力波形，能够测量全心的相关参数，而不是仅仅以右心 来代表全心。温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO） 1.温度稀释法2. 临床评价 PiCCO只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通 路，无需使用右心导管，损伤更小，费用和时间
11、节省 导管放置过程更简便，无需做胸部X线定位。 对每次心搏测量， 监测更及时。 PiCCO能直接提供前负荷数据及肺水情况。 Sakka等人的临床研究，PiCCO与Fick法的相关系数 为0.94。温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO） 2.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量 （RBCO）1. RBCO原理 1980年Gedeon首先报道利用部分CO复吸入法测 CO的技术，后经Capek及Roy扩展得以完善，研 制出利用呼出部分重吸入气体中CO2监测来间接 推算心输出量的方法。2.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量 （RBCO）1. RBCO原理 采用增加呼吸死腔等措施，在一个测量周期内（ 3m
12、in）重复吸入CO250秒左右，计算重复吸入 前后的肺毛细血管的血量。 NICO的传感器与复吸入装置相连,通过复吸入 活瓣的定期开闭调节复吸入周期,工作周期为 3min,分3期:基线期(60s),复吸入期(50s),稳 定期(70s)。2.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量 （RBCO）1. RBCO原理 基线期复吸入活瓣关闭，VCO2,PaCO2和 ETCO2在基线水平；复吸入期活瓣开放,VCO2下降,PaCO2及ETCO2升高,混合静脉血CO2不变;稳定期活瓣再次关闭VCO2,PaCO2和ETCO2回到 基线水平。计算基线期与复吸入期的差值即得 VCO2和ETCO2从而算出CO。2.部分二氧
13、化碳重吸入法测量心输出量 （RBCO）1. RBCO原理 计算基线期与复吸入期的差值即得VCO2和 ETCO2从而算出CO。VCO2CO KSPETCO22.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量 （RBCO）2. RBCO优点 无创性监测,避免肺动脉插管可能带来的损伤,降低肺动脉导管材料费及监测费用。 在测量范围内与有创监测相符性较高,在常用的 无创心排出量监测方法中其准确性高于生物阻 抗法及多普勒超声法。2.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量 （RBCO）3. RBCO缺点 RBCO只能用于气管插管的患者,测量时需要 VD/VT 及混合静脉血CO2含量相对稳定。 由于RBCO是建立在假设混合静脉血
14、CO2 浓 度不变的基础上,故凡影响混合静脉血CO2 、 死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能影响RBCO结果的准确性。 2.锂稀释法测量心输出量1. 测定原理及方法 锂具有不粘附于导管，通过肺组织不吸收，不与 血浆及组织蛋白结合的优点及迅速从肾脏以原 形排泄的优点，且正常人体内无锂离子分布， 故可以选择氯化锂（LiCl）作为指示剂进行CO 监测。 3.锂稀释法测量心输出量1. 测定原理及方法 LiDCO测量过程如下：置入中心静脉导管进入右心房，桡动脉处置入动脉导管 接三通，从三通接口处接一个微量输液泵及锂敏感电 极。从深静脉导管注入0.150.3 mmol的氯化锂，微蠕动 泵以每分钟4毫升的
15、速度向探头内输注血液，血中的锂 离子通过探头膜表面时引起微弱的电压变化经计算机 放大，绘制时间浓度曲线,计算曲线下面积。 3.锂稀释法测量心输出量1. 测定原理及方法 用Nernst公式计算心输出量CO=LiCl 60/面积(1-PCV) 3.锂稀释法测量心输出量2. LiDCO优缺点 LiDCO采用氯化锂作为指示剂，采用稀释原理测 CO，结果准确可靠，氯化锂是目前为止丢失最 少的指示剂。 3.锂稀释法测量心输出量3. LiDCO缺点 锂探头中的膜对钠、锂的选择性较低，测量过程 中易受钠离子的干扰。碳酸氢钠、维库溴铵和 潘库溴铵能引起短暂的电压上升，故建议在给 完这些药后不要立刻测CO。 锂静脉注射的药代学及短时多次给药的急性不良 反应仍需研究，以便确定安全给药的极限。 4.食道多谱勒超声法测量心输出量4.食道多谱勒超声法测量心输出量1. TEE测量原理当发射超声传入人体某一血液流动区，被红细胞 散射返回探头，朝向探头运动的血流，探头接 收到的频率较发射频率增高，背离探头的血流 则频率减低。接收频率与发射频率之差称多普 勒频移或差频。多普勒频移（fd）与发射频率 （fo）、血流速度（V）、超声束与血流间夹角 （）的余弦成正比，与声速（C）成反比。 4.食道多谱勒超声法测量心输出量2. TE
