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1、沈阳军区总医院 全军重症创伤中心 贾春志第一节 概述 体液分布（成人）体重%总体液%细胞内液4067细胞外液2033血管内58组织间1525体重%50%；婴儿80%；1岁65%；过胖 10%20%；瘦10%。组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液（占体重1%2%）无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞 液，如脑脊液、关节液和消 化液等。但胃肠液的大量丢 失可造成体液成分的明显改 变。体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体 抗利尿激素系统肾素醛固酮系统下丘脑垂体后叶抗利尿缴素肾素醛固酮肾细胞外液容量 血容量，血压血管收缩肽肾血流 肾小球过滤
2、Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压醛固酮 交感神经兴奋心排出量 外周阻力酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收酸碱平衡的维持（动脉7.400.05）血液中的缓冲系统以HCO3/H2CO3最为主要HCO3-24mmol/L 20H2CO31.2mmol/L 1肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 肾 Na+H+交换，排出H+HCO3-重吸收NH3+H+NH4+排出尿酸化，排H+排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。 =整体观念动态思维、静态分析临床为主、检测参考平衡： 摄入排出疾病诊断：病史
3、、查体、检测、 影像、确诊治疗：原发病、纠正代谢紊乱或 并发症第二节第二节体液代谢的失调体液代谢的失调容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外液容量变化；浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤脱水表现舌、皮肤干燥等少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高原发病治疗补充等渗液按丧失体重百分比补给用：
4、平衡盐乳酸钠复方氯化钠碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)失钠多于失水细胞外液呈低渗透状 态钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多神志不清、键反射减弱神志不清、键反射减弱 或消失、昏迷或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、恶心、呕吐、视物模糊、 神志淡漠、站立性晕倒神志淡漠、站立性晕倒症症 状状120120休克休克重重 度度130130中中 度度135135疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木轻轻 度度尿钠尿钠血清钠（血清钠（ mmol/L)mmol/L)血压血压血清钠检测：135mmol/L尿液检
5、测：尿比重： 1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素 氮等原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整公式1日补充量1/2丢失量日生理需要 量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血 钠测得值(mmol/L)体重（ kg)0.6（女性0.5）17mmolNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1失水多于失钠细胞外液呈高渗透状 态水摄入不足水丢失过多缺水量 （体重）轻轻度24口渴中度46明显缺水表现（极度口渴 、尿少等）重度6明显缺水表现、精神症状 、昏迷尿比重：红细胞计数
6、等血清钠浓度：150mmol/L原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整抗利尿激素分泌过多肾功能不全，排尿能力下降机体摄入水过多或过多的静脉输液急性水中毒脑细胞肿胀，颅压升高，精神症状脑疝出现相应的神经定位体征慢性水中毒被原发病覆盖软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡唾液、眼泪增多Hb、HCT、ALB均降低血浆渗透压降低，红细胞平均容积增加立即停止水分摄入程度轻，水分排出症状即可缓解程度重，可用利尿剂依据临床表现，估计失水量占体重的百分 比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L) -血钠正常值（mmol/L)体重（kg） 4日补液量1
7、/2丢失量日生理需要量血钠 （ mmol/ L)尿钠尿比重口渴红细胞 比容血压等渗 正常低渗 135高渗 150小结：小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L）类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水 （急性，混 合性）水和钠成比例 丧失，细胞外 液迅速消化液急性 丧失；体液 丧失：肠梗 阻，烧伤少尿，口不渴；血 容量，血压不稳， 休克血液浓缩，RBC , Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡 盐或等渗盐水 ； 3000ml（依轻 重程度给 1/22/31 低渗性缺水 （慢性，继 发性）失钠失水消化液持续 丢失；大创 面渗液；排 钠利尿药； 补水过多。135mmol/L ：
8、乏力 ，手足麻木，口不 渴； 130 mmol/L ：血 容量，肾滤过 ， 站立性晕倒； 120mmol/L ：肌痉 挛，昏迷血钠失钠摄入水少； 失水（汗） ；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水 2%4%）；舌唇干 燥，眼窝下陷（缺 水4%6%）；狂燥 、谵妄，昏迷（ 缺 水6%）血钠150mmol/L ，血液极度浓缩 尿比重补水量（ml）= 血钠测得值（ mmol/L）-血钠 正常值（ mmol./L） 体 重（kg） 4水中毒（稀 释性低血钠 ）体内水潴留， 血浆渗透压 循环血量 肾功能不全 ；摄入水过 多急性水中毒表现为 脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋 白停水摄入 利尿 改善脑水肿二、体内钾的异常
9、二、体内钾的异常（一）低钾血症（一）低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常3.5 5.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症时 ，机体的含钾总量不一定减少，细胞外 钾向细胞内转移时，情况就是如此。但 是，在大多数情况下，低钾血症的患者 也伴有体钾总量的减少缺钾（ potassium deficit）。原原 因因钾摄入减少 ：消化道梗阻、昏迷、手术 后较长时间禁食的患者，不能进食。儿 童营养不良。钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失 钾最重要的原因 经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量 过多 某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒 急性肾小管坏死的多尿期 防治原则防治原则防治原发疾病，去除引起缺
10、钾的原因如 停用某些利尿药等 补钾最好口服，每天以40120mmol为 宜。输入液的钾浓度不得超过40mmol/L ，每小时滴入的量一般不应超过10mmol 。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度， 作心电图描记以进行监护。需补钾46 日后细胞内外的钾才能达到平衡 血清钾浓度高于55mmol/L称为高钾血症 （hyperkalemia）。体内钾过多在理论 上可以引起细胞内钾含量增高。但在实 际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞 内钾含量的增高。 （二）高钾血症（二）高钾血症原原 因因钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄 入过多而引起高钾血症是罕见的 肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要 原因。临床上高钾血
11、症最常见于不论何 种原因引起的急性而严重的肾小球滤过 率减少。任何原因引起的少尿也常伴有 高钾血症。 细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧， 高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和 破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤 压综合征 ）高血钾症状主要是神经肌肉症状，如肌 肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似 缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴 奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现 心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰 竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏 停跳于舒张期。高血钾时，当其他症状不明显时，心电 图呈现显著的改变，血钾高于6-7mmol/L 时，T波高价而基底较窄，Q-T间期延长 ；当血钾升高达10mmol
12、/L时，会出现异 常增宽的QRS波群。有时心电图变化与 血钾浓度不一定完全一致，甚至血K+高 达8mmol/L，而心电图仍无明显变化者 也有之。血清钙正常值为2.252.75mmol/L低钙血症高钙血症（三）钙的异常（三）钙的异常低钙血症低钙血症( (hypocalcemia)hypocalcemia)血钙低于2mmol/L见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死 性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些 肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等 )可分泌降钙素。低钙血症低钙血症- -表现表现引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：易激动手足指尖麻木或针刺感、继而手足抽搐或疼 痛腱反射亢进，耳前叩击试验(Ch
13、vostek征)束臂试验(Trousseau征)阳性。低钙血症低钙血症- -治疗治疗补充钙剂：10%葡萄糖酸钙20ml25%葡萄糖20ml 缓慢静注必要时可重复，23次/日慢性：钙剂+D3终止抽搐：地西泮10mg iv or im纠正碱中毒镁总量 1000mmol （23.5g）细胞外液 1%正常血镁浓度为 0.70 1.10 mmol/L（四）镁的异常（四）镁的异常低镁血症低镁血症( (hypomagnesemia)hypomagnesemia)血镁低于0.70mmol/L见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢 失、长期禁食或大部小肠切除术后未补 镁。低镁血症低镁血症- -表现表现引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：手足抽搐、眼球震颤，易激动，Chovstek征阳性。心电图QT间期延长。低镁血症低镁血症- -诊断诊断排除法：如病人抽搐，经补钾、补钙后不 缓解可考虑。镁负荷试验：硫酸镁0.25mmol/kg90% 尿排出 正常低镁血症低镁血症- -治疗治疗硫酸镁溶液 iv drop25%硫酸镁溶液1ml = 镁1mmol一般：0.25mmol/kg.d严重：1mmol/kg.dTPN 67mmol/d纠正后持续13W 510mmol/d镁中毒 葡萄糖酸钙 iv下 课！
