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1、电视辅助胸腔镜手术 在胸外科的进展历史回顾v1910年,瑞典医生Jacobaeus采用硬式膀胱镜对一名肺 结核空洞患者完成了首例胸腔内检查。标志着胸腔 镜的起源（thoracoscopy) v20世纪80年末，纤维光导电视成像及内镜技术的发展 促成了电视腹腔镜的成功。极大的鼓舞了胸外科医 生发展胸腔镜的信心。v20世纪90年初，由于麻醉技术的进步及内镜器械的改 进，诞生了现代电视辅助胸腔镜外科（Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）。前 言v近十余年来，VATS在普胸外 科领域飞速发展，其手术适 应证进一步扩大，手术难度 增加，对多种胸部疾病治疗
2、 随访的结果日渐完善。本文 主要对近年VATS进展情况加 以介绍。VATS手术布局VATS与传统开胸手术比较VATS Technique Traditional Chest Surgery胸膜疾病脓胸v现普遍认为:对I期非结核性脓胸,应早期置胸管充分引流，对III期脓胸要行开胸手术。然而，对于II期脓胸的治疗仍有争议。vVATS扩清术（debridement)主要用于治疗纤维化脓性（ II期）脓胸，其优势在于：可在直视下分离粘连，打破纤维分隔，彻底清除积液脓苔及坏死组织，促进肺复张，并于最佳部位置管引流 。v它的手术成功率为72%-90%，可与常规开胸术媲美，而且创伤小、恢复快，住院时间明显短
3、于后者。v手术切口的定位很重要，可根据术前CT、B超，术中再作胸穿辅助定位或先在标准开胸切口的腹侧作一3cm长切口，用手指探查纤维板的厚度及胸膜粘连程度，有助于迅速有效地判定脓胸的分期及能否行VATS。脓胸v但是目前对脓胸仍无理想的术前准确分期方法，有人根据术前CT及病程1000ml/d)就有行VATS的指征。自发性气胸v长期以来,自发性气胸的首选治疗为胸腔闭式引流术，但复发率为20%，并且与发作次数成正比:第二、三次发作的复发率可高达60%及80%以上。传统开胸术虽长期随访结果示复发率小于5%，但由于开胸所致的并发症较高，使医生非迫不得已一般不考虑手术治疗。v目前，已普遍认为VATS能取代开
4、胸术成为治疗自发性气胸的金标准。其适应证为:复发性自发性气胸，肺持续漏气5天肺不能复张者，双侧气胸或伴发血胸者，合并肺大疱者，特殊职业(飞行员、潜水员等)或处于缺乏医疗设施环境者。vVATS治疗自发性气胸的原则仍为切除肺小疱或肺大疱，并封闭胸膜腔以防止复发。v常用方法有:内镜缝合切割器(Endo-path)楔形切除术、激光或氩气(Nd:YAY)电灼术、电烙术、腔内套扎器(Endoloop)套扎术等。v多数人主张同时行胸膜固定术，它包括(胸顶部)壁层胸膜切除术、摩擦术、电灼术及滑石粉喷撒术等。使用何种方法效果最佳仍无定论。自发性气胸vCardillo等为应根据Vanderschueren对自发性
5、气胸的分期法进行分类治疗和随访，以便于各家资料的客观比较。他对I期病变(内镜检查无异常发现)只行胸膜固定术(胸膜次全切除术或滑石粉喷撒术)；对II期病变(合并胸膜肺粘连)电灼分离所有粘连后行胸膜固定术；对III期(发现有肺小疱或直径2cm的肺大疱)和IV期(发现有直径2cm的肺大疱)病变行肺大疱切除(腔内套扎器套扎或内镜缝切器楔切)及胸膜固定术。自发性气胸v全组432例病人，平均随访38月，总复发率为4.4%。其中，III期病变行肺大疱套扎及胸膜次全切除组(82例)复发率最高(12.19%) ;而同样为III期病变行肺大疱缝切及滑石粉喷撒术(76例)组无复发。vCardillo认为:对I、II
6、期病变，可单纯行滑石粉喷撒术；发现肺小疱或肺大疱者(III、IV期)最好用内镜缝切器楔切，并且必须附加滑石粉喷撒胸膜固定术。VATS治疗自发性气胸与开胸术相比，创伤小、疼痛轻、恢复快，长期随访结果近似于开胸术。自发性气胸自发性气胸v继发性自发性气胸多见于中老年人，多数伴有弥漫性肺气肿及肺功能不同程度的损害，VATS的上述优点难于体现。对它的治疗应根据原发病的严重程度及患者的全身情况而定，手术宜慎重。vPasslick 等报道VATS分别治疗原发性和继发性自发性气胸的两组病人，后者的中转开胸率及并发症明显高于前者，分别为29.4%、25%和9.2%、1.7%,主要原因分别为胸膜粘连及肺切缘漏气。
7、自发性气胸VATS肺小疱切除加胸膜固定术肺部疾病间质性肺病v间质性肺病是近200种具有 一些共同特点的不同肺病的 总称。准确的诊断对治疗非 常重要，但临床的各种诊断 方法多数缺乏特异性，通常 活检才能明确诊断。v开胸肺活检的确诊率多在 90%以上，长久以来被认为 是诊断金标准。它通常采用 小切口进胸，结合术前CT定 位对可疑病肺行活检。这种 术式的主要缺点是:由于手术 切口的限制，无法对不同肺 实质行多点活检，因而影响 活检的阳性率及诊断的准确 率。间质性肺病v与开胸肺活检相比，VATS肺活检（VTAS lung biopsy)的主要优点 在于:它视野广，不仅可以直接探察肺、纵隔和壁层胸膜，而
8、且可以 根据诊断要求在不同部位取多块肺组织活检，提高诊断阳性率。vKrasna等报道，经VATS有25%的患者可于术前CT诊断阴性处取得 阳性活检结果。此外，它创伤小、并发症少、恢复快。这对弥漫性 间质性肺病合并肺功能损害的病人尤为重要。v大部分慢性间质性肺病患者都能耐受单肺通气和全身麻醉，VATS 活检诊断的准确率为94%-100%。对少数呼吸功能进行性衰竭、合 并脓毒血症或依赖呼吸机的严重间质性肺病患者，VATS并无优势 ，而行小切口开胸肺活检较安全。VATS肺活检v孤立性肺部结节的定义为单肺4cm,周围包有正常肺组织部，不 伴有肺门淋巴节增大或肺不张的圆形或椭圆形结节。v对其诊断的传统方
9、法有纤支镜检查，它对直径2cm者为40%-50%。另一种方法为经胸针吸活检 (TTNB)，它对周围性结节总诊断率为43%-97%，但仍不能完全 避免气胸、肺组织血肿等并发症，且获取组织少，假阴性率较高 。最后仍有部分病人需行开胸手术才能明确诊断 。vVATS用于孤立性肺部结节的诊断与治疗的适应证为:位于肺周边 部或肺裂脏层胸膜下，直径3cm，采用其它检查仍不能明确诊断 的无钙化的肺部结节，直径大于3cm的病变应行开胸术。孤立性肺部结节孤立性肺部结节v手术的关键之一是肺内结节的精确定位。有人提出对于距脏层胸膜10mm 以上或直径10mm且距肺表面深度5mm的结节，术前要行标记。v其方法曾报道有术
10、前CT监视下对病灶行穿剌定位并留针于胸内，或往病灶 内注入亚甲蓝。最近，有人报道术中用高频超声探头，或术前在CT引导下 往病灶内注入微金属线圈对小而深的结节定位准确率高。v对结节准确定位后，通常使用内镜缝切器行肺楔型切除术，根据快速病检 结果决定下一步治疗方案:如为良性结节，那么VATS就作为一种治疗性手 术方法结束;如为恶性病变，还需进一步探查纵隔淋巴结，再结合病人的一 般情况决定行标准开胸术还是VATS肺叶切除术。vBernad总结388例此类病人:44%为良性（平均直径1.7cm），56%为恶性 （平均直径2.7cm），后者包括转移癌104例，原发性肺癌93例。中转开胸 率17%，由于结
11、节定位失败或明确恶性肿瘤需中转开胸者占多数。孤立性肺部结节VATS切除术慢性阻塞性肺病v1957年Brantigan首先提出了肺减容术(Lung volume reduction surgery)的设想，即 : 对于严重的慢性阻塞性肺病患者，如采用 肺组织的多处楔形切除术或折叠术减少整个肺的容积便有可能 恢复肺对小气道的外周弹性牵引力，减轻病人呼气时细支气管 的梗阻从而改善呼吸功能。vCooper等受此启发对经严格选择的病人经胸骨正中切口行双侧 肺减容术达到令人鼓舞的效果。v近年来，VATS被用于行肺减容术，也取得了较好的效果。由于 肺减容术是一项新近发展起来的高风险手术，因而对它的病例 选择
12、(适应证、禁忌证)、术式(开胸术、胸骨正中切口、VATS)、 切肺的方法(缝切器、激光)、单或双侧以及手术效果的评价标准 等方面仍有争议。慢性阻塞性肺病v多数人认为，肺减容术的适应证为:终末期肺气肺严重影响生活 质量内科治疗无效者，胸片、CT及同位素扫描示“靶区”明确的非 均质型肺气肿，FEV1200%。禁忌证:长期吸烟且术 前3月内仍有吸烟史者，肺动脉高压(收缩期50mmHg)，年龄 75岁，重度高碳酸血症(Paco260mmHg)，重度肥胖或恶病质 者，呼吸机依赖者，大剂量激素依赖者，伴有明确肿瘤者，不稳 定性冠心病。v经胸骨正中切口或VATS用缝切器对选择性病例行肺减容术效果 优于传统内
13、科治疗。行一期双侧肺减容术效果优于单侧分期手术 ，后者适于年龄较大、风险较高的病人。vVATS可能有创伤小、恢复快、并发症少的优点，但现今仍无明 显临床资料证实它优于胸骨正中切开术。最常见的术后并发症为 肺切缘持续性漏气，可见于50%以上的患者。v用牛心包片垫于切缝器上行肺缝切或于漏气处喷纤维蛋白胶，可 减少术后漏气。行肺减术后约80%病人的症状或肺功能可得到不 同程度的缓解。肺癌 v目前，对于VATS是否能替代常规开胸术行早期肺癌根治术的争议主 要集中于以下四点:1)VATS行肺门解剖是否具有技术上的安全性。2) 是否能完成肿瘤的根治性切除。3)手术费用，尤其是一次性耗材费用 高。4)是否优
14、于传统开胸术，缺乏长期随访结果的证实。v随着临床经验的积累，支持VATS肺叶切除的文献日渐增多。了便于 客观的比较，Yim指出VATS肺叶切除术的定义应限定为:在整个手术 过程中，大部分操作在电视监视器下进行，不用或很少用肋骨撑开器 。而对那些始终使用肋骨撑开器，且手术操作主要通过胸部小切口直 视下进行者，应称之为胸部小切口胸腔镜辅助肺叶切除术。肺癌vVATS肺叶切除的适应证主要为I期肺癌及某些良性病变(如支气 管扩张、肺结核等)。绝对禁忌证为:不能耐受单肺通气，肿瘤直 径4cm，胸膜腔融合，明确的N2病变或T3期肿瘤，需行袖状切 除术者。v相对禁忌证:肺门淋巴结增大，患侧开胸手术史，肺裂发育
15、不全 ，术前经过放、化疗者。对那些年龄大、体质弱、肺功能差的病 人，只要无上述禁忌证，应首选VATS。vLewis等报道VATS行肺血管、支气管同时缝切术，取得了良好 的效果。但多数人还是同开胸术一样，行VATS肺血管、支气管 分别结扎。v切下组织应常规于标袋中取出，并使用切口保护器，可有效防止 瘤细胞胸腔内及切口播散。较大标本应于标本袋中分成小块后取 出，尽量不用肋骨撑开器，可有效减轻术后疼痛。肺癌vVATS能行区域淋巴结清扫，但对它能否同开胸术一样行区域或纵隔淋巴结清扫仍有争议。v几组大宗病例报道示:VATS肺叶切除术的手术死亡率为 0%-2%，并发症10%-20%,严重并发症少见。中转开
16、胸 率为0%-20%，主要原因为发现肿瘤为N2或T3病变，术 中大出血少见。vVATS行I期肺癌根治术的中、长期生存率为76%-94%, 至少等于甚至高于开胸术。VATS肺叶切除术治疗肺癌几组大宗病例报道82440.519.5266Yim(2002)9436021.579Naruke(2000)92340_250Lewis(1999)9436213.4149Walher(1998)7628.90.36233Mckenna(1998)Survival Stage I (%)Follow-up (mos)Mortality (%)Conversion (%)No.Authors肺癌v与开胸术相比，VATS肺叶切除术术后疼痛轻、对肺功能影响小、恢复快。这些可能与VATS所引起的炎症反应轻，对机体免疫功能损伤小有关。vYim等指出:由于手术经验的积累及器械的改进，行VATS肺叶切除术的时间明显缩短，经VATS行结扎、缝合的技术日趋成熟，可大大减少一次性耗材的费用，再加上术后恢复快，使VATS住院总费用可以接近甚至低于开胸术。随着临床资料的进一步积累，
