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1、临床输血的细节控制中国医科大学附属盛京医院输血科 王秋实本讲座的重点n输血申请的细节管理n输血治疗同意书填写的管理n输血申请单送达细节管理n预定输血成份的选择n急诊输血患者的管理n特殊血型用血管理n血样采集、血液输注过程的管理n临床用血程序临床输血要遵循的法律法规中华人民共和国献血法1998年10月1日实施 传染病防治法 刑法 医疗机构临床用血管理办法1999年1月5日颁布 临床输血技术规范2000年6月2日颁布传染病防治法 刑法医疗废物管理条例 医疗事故处理条例输血的安全战略l建立国家协调的采供血机构及质量体系。l低危人群中的无偿献血者采集血液。l严格筛检血液。l科学合理用血：只给需要输血的
2、患者输注 所必需的血液成分。l采供血的所有方面实行规范管理和操作l血液和血液制品的病毒灭活。世界卫生组织认为科学合理应用血液和血液制品就是输注安 全的血液制品,仅用于治疗可导致病人死 亡或引起病人处于严重状况而不能用其他 方法有效预防和治疗的疾病。临床医师在用血时应负哪些责任？临床医师必须严格掌握输血指征，做到能不 输血者坚决不输；能少输血者决不多输；如 有输血指证要开展成分输血，尽可能不输全 血。若患者符合自身输血条件，则应积极开 展自身输血，不输或少输同种异体血临床医师要熟悉采供血机构所提供的血 液及其成分的规格、性质、适应证、剂量 及用法输血治疗时，临床医师须向家属或病人说明输 血目能会
3、产生输血不良反应和经血液传播的疾 病，征得家属或病人同意并签订输血治疗同意 书。输血治疗同意书必须与病历同时存档；输血前 化验血型、血常规、HBsAg、抗HCV、抗HIV、 ALT、梅毒血清试验；填写输血申请单；一次用 血大于或等于2000ml(或10单位)报医务科审批 。在输血过程中，临床医师必须严密观察 病人的病情变化，如有异常反应，严重者 要立即停止输血，迅速查明原因并作相应 处理。所有输血不良反应及处理经过均应 在病历中作详细记录并填写输血不良反 应回报单送交输血科。严重输血不良反 应要及时向医务科报告；n输血治疗后，临床医师要对输血的疗效作 出评价 n临床医师应在病程记录中记录输血的
4、目的 、血液品种、容量、开始时间、结束时间 、有无不良反应、输血疗效输血申请n选择的血液不适用于患者 血浆和红细胞指证过宽 血浆输注适应症掌握不对 血小板输注时机n因无同型血输注而延误治疗，导致患者死亡 新生儿换血疗法血液 特殊血型、疑难配血输血掌握输血申请时的细节管理n完整填写临床输血申请单 基本信息：姓名、血型、住院号、性别、年 龄 病史信息：妊娠史、输血史、临床诊断 输血信息：预定输血成份、输血目的、预定 输血时间、用血性质（平诊用血、急诊、特 急等） 受血者情况：血常规、输血传播疾病检测 医生信息：医生签名盖章、日期输血申请的细节管理 （输血治疗同意书）n输血前告知谈话并签定输血治疗同
5、意书 填写输血治疗同意书前，要进行输血传播疾病的 检验，并在医嘱上有时间先后顺序的标示，申请 单上标明申请的年、月、日、时 完整真实填写输血治疗同意书 告知可能输血的情况 告知输血可能发生的不良反应和输血传播疾病 告知输血费用和优惠条件输血申请的细节管理 （输血治疗同意书） 非患者本人签名，要有授权同意书，并由 授权人签名。 急诊输血患者应在输血前留取血标本待查 ，准确记录抽取标本日期及时间，输血申 请单上注明“结果待报”，检验报告出来 后入病历 医患双方签名，盖章 输血治疗同意书与病历一同保存，门诊患 者与申请单一起在输血科保存输血申请的细节管理 （申请单的送达）n临床输血申请单连同血标本于
6、至少预定 输血日期前1天送血库n凡申请少量血、大量血（超过2000mL）、特 殊血液成分（如Rh阴性血或洗涤红细胞）至 少于输血前23天送交申请单输血申请的细节管理 （申请单的送达）n特殊情况的用血,如血液辐照、白细胞过滤 等特殊标注n申请单送到后，双方签收，全名和时间n申请单和血样要由工作人员送，不允许家属 送n临床上一次用血或备血超过2000mL时要履行 报批手续输血申请的细节管理 （血液成份的选择）n急性失血伴低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血 容量，Hb100g/L可以不输红细胞n新鲜冰冻血浆不作为“补充营养”“提高免疫力”使用n正确理解新鲜血的含义 输入的红细胞体内存活率90%
7、2、3-DPG水平接近正常 钾的含量较低 保存时间：ACD抗凝血 5天 CPDA 10天n发热患者需要输血时应将体温降至38以 下方能输血n术前自身贮血，亲友互助献血等执行临 床输血技术规范有关规定输血申请的细节管理 （急诊输血）n急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术 及其他治疗时间而必须施行的紧急输血n急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉 插管，同时采集配血用的血标本n如果患者处于失血性休克的状态，抽不出 血样，申请O型红细胞，不输全血n有多名医护人员处理一批创伤患者时应指 定1名医生负责血液申请并与血库联络。n急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶） ，补液扩容后收缩压如能维持在10.66
8、KPa（ 80mmHg）左右可暂时不输血n对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术 室，手术室是给创伤患者输血的理想场所n急诊输血时应尽快将输血申请单及血 标本送血库，并在申请单右上方标明“紧 急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请 用血n血库在接到申请单及血标本后，如病情火 急且又不知患者血型情况下，应在10分钟 之内发出第一袋未经交叉配血的O型红细 胞（O型红细胞必须正反定型相符），并 在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试 验n此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临 床需要发出经交叉配血完全相合的血液n在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有 生育能力的女性（包括女童）不轻易发给 Rh(D)阳
9、性O型红细胞n如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧 急输血的需要，建议进行相容性输血n按上述相容性输血，受血者必须接受ABO 血型配合的红细胞（主侧配血相合），不 要输全血n在进行相容性输血的同时，应及时与血站 联系，尽快供应与患者同型相合的血液输血申请的细节管理 （RH阴性患者输血）n择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血 时，要求提前3天申请并向血站预约，尽 可能输注Rh(D)阴性血。n患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如 需紧急输血又无同型血时，男性患者及无 生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应 向患者家属说明并征得同意。输血申请的细节管理 （RH阴性患者输血）n患者为Rh(
10、D)阴性，体内虽未检测到抗-D ，但患者是有生育能力的妇女（包括女童 ），最好输注Rh(D)阴性血n患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇 女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即 输血会危及患者生命，此时应本着抢救生 命第一的原则，先输Rh(D)阳性血抢救n尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品 中有一定量的红细胞（可使患者致敏）， 故Rh(D)阴性生育期的女性患者（包括女 童）应输Rh(D)阴性血小板nRh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性 患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血 小板nRh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时 ， Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆 及冷沉淀中虽
11、有少量红细胞基质，但与完 整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者 输注也无风险nRh(D)阴性红细胞在4条件下只能保存35 天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者， 为避免浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任 何风险n由于Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度很慢，故要提前预约，并合理安排手术时间，不允许血没到就开始手术nRH阴性洗涤红细胞的保存期为6小时，预约的血液要在6小时内输注完毕采集血标本细节管理n风险 未认真核对受血者身份（找错人） 采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中） 采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标
12、本被严重稀释）采集血标本的细节管理n血标本量少、溶血n血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等n非医护人员送标本有风险采集血液标本的细节管理制订并严格执行工作环节交接制度血库工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请 单和受血者血标本标签血标本来源不明应重新采集受血者的血标本必须是输血前3天之内的，或者能代 表患者当前免疫学状态血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双 方在血标本登记本上签名确认1、失血性血容量减少 失血导致血容量不足 组织间液迅速向血管 内转移 组织灌注不足 血液浓缩 加重血容量不足。关键是补液，以恢复血容量 ，恢复组织灌注。丢失红细胞导致缺氧 , 组织代谢紊乱, 酸中
13、毒, 输注红细胞提高带氧能力。 治疗原则：止血、扩充血容量、抗休克。 失血量(成人) Hct 输液输血选择0.30 输晶体液5001000 0.30 输晶体、胶体 液10001500ml 2500ml 1.5倍正常值加新鲜冰冻血浆 TC50109/L加输血 小板 成人失血1000ml血液成分 失血前含量 失血后 含量Hb g/l 120 96 总蛋白g/l 75 60 白蛋白g/l 45 36 纤维蛋白原g/l 3.5g/l 2.8g/l 凝血因子活性 100% 80%人体失血后血细胞代偿机制n粒细胞：骨髓贮存粒细胞数为循环中的10 -15倍，有时出血时白细胞不降低，反而 升高。n血小板：正常
14、人2/3分布于全身血液循环 中，1/3贮存于脾脏内。 急性失血外周血 小板一旦下降，首先血小板从脾脏进入血 液循环，而且可以刺激骨髓巨核细胞分裂 、增殖，代偿性血小板生成增加， 在2-3 天内即可恢复正常。n红细胞：失血后红细胞生成能力，可代偿 性增加3倍， 15mL/日增至50mL/日。人体血浆蛋白的代偿能力轻度失血病人，肝脏代偿性的加倍 合成血浆蛋白，包括各种凝血因子，正常白蛋白合成.2g/kgd，60公斤的人 生成白蛋白12g/d， 应急时可合成 24g/d .相当于600ml以上全血中白蛋白 的量，加上组织液返流带入的白蛋白， 一般失血所丢掉的白蛋白可在数小时后或当天内补足。相容性输血
15、面临的风险及控制 措施n风险n紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及患者生命可能遭患者家属投诉n相容性输血在临床输血技术规范中无明确规定，血库不敢执行，不及时输血又遭医生抱怨，进退两难相容性输血面临的风险及控制 措施n相容性输血得不到医生和患者家属的认同n相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能造成的溶血反应相容性输血面临的风险及控制 措施过程控制措施制订并执行急诊输血管理制度制订并执行Rh(D)阴性患者输血管理制度相容性输血坚持输注ABO血型配合的红细胞（不输全血） ，改回同型输血仍应用红细胞一般不会发生溶血反应，因为 现在使用的红细胞中含血浆量很少相容性输血既有抢救成功的病例，也有充分的科学依据。 如不采取急诊输血措施，面临的风险可能更大书写配血单、发血面临的风险 及控制措施发血者与取血者必须进行“三查七对一确认”，准确无误后 ，取血者在血液出库记录本上签上全名，方可将血液发 出三查一查血标本二查血袋三查配血报告单书写配血单、发血面临的风险 及控制措施 七对一对血型二对
