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1、颈动脉内膜剥脱术治疗 脑缺血性疾病脑缺血疾病概述n脑缺血性疾病是常见病和多发病，致残率和死 亡率很高，是导致人类死亡的第三位疾病，更 是成人致残的最主要因素。各种脑血管疾病在 急性发作之前为一慢性发展过程，一旦急性发 作即成为卒中。文献统计，卒中的发生率为每 年每1000人口中有1.27-2.16例。卒中包括出 血性卒中和缺血性卒中两大类，前者包括脑出 血和蛛网膜下腔出血，后者为各种原因引起的 脑缺血。出血性卒中占10%-25% ，缺血性卒中 占所有卒中的75%-90%。病因n脑缺血病因十分复杂，归纳起来有：n颅内，外动脉狭窄或闭塞n脑动脉血栓形成或栓塞n血流动力学因素n血液学因素等一.脑动脉
2、狭窄或闭塞n脑有两侧颈内动脉和椎动脉供血，颈内动脉供 血约占总供血量的80%-90%，椎动脉占10%-20% 。当一条动脉发生足以影响血流量的狭窄或闭 塞时，若是侧支循环良好，可以不发生临床缺 血症状；如果侧支循环不良，或多条动脉发生 足以影响血流量的狭窄，则会使局部或全脑的 血流量减少，血流量减少到发生脑缺血的临界 水平18-20毫升以下就会产生脑缺血症状。n一般认为狭窄使管腔横断面积减少80%以上才 足以使血流量减少。动脉内径狭窄超过50%时 ，相当于管腔面积狭窄75%。n多条脑动脉狭窄或闭塞对脑血流的影响更大。二.脑动脉栓塞n动脉粥样硬化斑块出可造成动脉管腔狭窄以外 ，斑块表面易附有血小
3、板凝块附壁血栓和胆固 醇碎片。这些附着物被血流冲刷脱落后形成栓 子，被血流带入颅内动脉，堵塞远侧动脉造成 脑栓塞，使供血区缺血。n最常见的栓子来源是颈内动脉起始部的动脉粥 样斑块，被认为是引起短暂性脑缺血发作最常 见的原因。大多数颈内动脉的栓子随血流进入 并堵塞大脑中动脉的分支，引起相应的临床症 状。n另一个主要原因是心源性栓子造成的栓塞。n少见的如脓毒性栓子脂肪栓子空气栓子等也可 造成脑栓塞。三.血液动力学因素n如果已有脑血管的严重狭窄或多条脑动 脉狭窄，使脑血流处于少血状态时，轻 度的血压降低即可引发脑缺血。如心肌 梗塞，严重心律失常,休克等。四.血液学因素n口服避孕药，妊娠，产妇，手术后
4、或血 小板增多症引起的血液高凝状态；红细 胞增多症，镰状细胞贫血等引起的血粘 滞度增高均可发生脑缺血。病理生理n脑功能和代谢的维持依赖于足够的供氧。正常 人脑只占全身体重的2%，却接受心排量15%的 血液，占全身耗氧量的20%，足见脑对供血和 供氧的需求量之大。如果完全阻断脑血流，脑 内储存的能量仅能维持正常功能3分钟。为了 节省能量消耗，脑皮质即停止活动。即便如此 ，能量也将在5分钟内耗尽。n脑由两侧颈动脉和两侧椎动脉供血，这四条动 脉进入颅内后组成大脑动脉环，互相沟通组成 丰富的侧支循环网。每条颈动脉供应全部脑灌 注的40%，两条椎动脉供应20%。n为了维持正常的脑功能，必须保持稳定的血液
5、 供应。正常成人在静息状态下脑血流量为每分 钟每100克脑组织50-55毫升，低于这一范围并 维持一定时间将会引起不同的脑功能障碍，甚 至发生梗死。n脑血流量降到20毫升每100克每分钟时，脑皮 质的诱发电位和脑电波即逐渐减弱，降到15- 18毫升时，脑皮质诱发电位和脑电图即消失。 神经轴突见的传导中断，神经功能丧失。此阈 值即为“轴突传导衰竭阈”。当降到10毫升以 下时，细胞膜的离子泵功能衰竭，细胞的完整 性发生破坏。称为细胞膜衰竭阈或离子泵衰竭 阈。n脑血流量降到缺血阈值以下并非立即发生脑梗 死，决定缺血后果有两个关键因素：一是缺血 的程度，二是缺血时间。脑血流量水平越低， 脑梗死发生越快
6、。n当脑缺血达到离子泵衰竭阈一下，如不能在短 时间内增加脑血流量，即引发一系列继发性病 理改变，成为缺血瀑布，一旦启动，即一泻而 下，最终导致脑梗死。n此外，脑梗死后将发生脑水肿，可引起颅内压 和组织压增高，影响脑的微循环血流，进一步 加重脑缺血。临床表现n根据脑损害程度，脑缺血可分为两类：n1.短暂性脑缺血发作（TIA）n2.可逆性脑缺血发作(RIND)进行性卒中 (PS)和完全性卒中(CS)TIAn此为缺血引起的短暂性神经功能缺失，在24小 时内完全恢复，一般是突然发作，持续时间不 到10-15分钟，有的持续数小时，90%不超过6 小时。主要原因是动脉狭窄和微栓塞。n它发生率很高，使发生完
7、全性卒中的一个征兆 。如能正确处理，可使很多病人免于发展成死 亡和致残率很高的完全性卒中。TIA的临床表现n颈动脉系统TIA：为颈动脉系统供血区神经功 能缺失。突然发作一侧肢体无力，感觉障碍， 失语和偏盲，一过性黑蒙等。n椎基底动脉系统TIA:眩晕是最常见症状，还可 出现复视，同向偏盲，皮质性失明，构音困难 ，共济失调，两侧交替出现的偏瘫和感觉障碍 ，面部麻木等。还可发生跌倒发作，表现为没 有任何征兆的突然跌倒，但无意识丧失，病人 可很快自行站起来，使脑干短暂性缺血所致。 也见于颈椎病患者。RINDn即可逆性脑缺血发作，是一种局限性神 经功能缺失，持续时间超过24小时，但 三周内完全恢复，可发
8、现阳性局灶性神 经功能缺失体征。可能有小范围的脑梗 死存在。PSn即进行性卒中，多发生于椎基底动脉系 统，脑内有梗死灶存在。CSn即完全性卒中，其发展迅速，在数分钟 至1小时内达到高峰，最迟不超过6小时 。脑缺血疾病的治疗n内科保守治疗 使用扩血管和溶栓药物。n头颈部血管成形术(PTA) 是指对锁骨下动脉颅 内外颈内动脉和椎基底动脉中由于动脉粥样硬 化等所致的器质性狭窄，用球囊扩张以解除狭 窄的治疗方法。n血管内支架成形术 对椎基底动脉狭窄是首选 。n动脉内膜剥脱(切除)手术n头-臂动脉架桥术n颅外-颅内动脉吻合术n大网膜移植术动脉内膜剥脱术n严重的无症状颈动脉狭窄，每年卒中发生率为 2%-5
9、%。有无症状的颈动脉狭窄进展到血管阻 塞是无法预期的，大致来说，在进展为动脉阻 塞时，20%患者会发生瘫痪性的组中，其后每 年增加1.5%-5%。n动脉内膜剥脱手术已成为颈动脉狭窄的标准治 疗方法。主要根据1987-1990年北美70个医疗 中心对有症状的且直径狭窄大于69%的颈动脉 狭窄患者内膜切除术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)。n该实验有1212名患者加入，其中596人内科治 疗，另616人行内膜剥脱术治疗。这些患者在 过去120天有TIA发作或未造成瘫痪的卒中。结 果发现，只接受内科治
10、疗者，两年内于颈动脉 狭窄的同侧发生卒中者占26%，而接受内膜切 除者中只有9%发生同侧的卒中。因此内膜切除 治疗后两年可以减少17%的卒中。后来又有欧 洲的颈动脉手术实验(ECST)获得相同结论。n另一个对无症状患者的颈动脉狭窄(程度 60%)进行治疗的研究(ACAS),结果发现 只进行内科治疗者11%，而内膜切除者 5.1%治疗后5年内发生卒中及死亡。动脉狭窄的检查n在诊断脑血管病方面，脑血管造影是最佳方法 ，但可能造成栓子脱落形成栓塞，因此近年来 很多非侵袭性检查，如经颅多普勒超声探测 (TCD)磁共振血管造影(MRA)应用较多，只有在 TCD和MRA不能确诊时才行脑血管造影。n狭窄程度
11、计算公式：n狭窄的%=（1-如狭窄程度达到50%，表示管腔 横断面积减少75%，狭窄达到75%，管腔面积减 少90%，如狭窄处呈细线征，则管腔面积已减 少90%-99%。颈动脉内膜剥脱术n颈动脉分叉部及其远端的粥样硬化病变 ，多数阻塞了到大脑半球的血流，来自 病变内膜的栓子也可造成远侧的栓塞而 产生缺血性脑损害。n当病变产生严重狭窄时，为了去除脑栓 子的来源和恢复血流，手术是最直接和 有效的方法。适应症n1.有单侧颈动脉系统短暂性脑缺血发作 症状，颈动脉造影显示同侧颈内动脉严 重狭窄(狭窄程度超过原有管径50%以上 ，或参与管径内径小于2mm）者。n2.有单侧颈动脉系统TIA发作症状，颈动 脉
12、造影显示双侧颈内动脉严重狭窄，至 少应做有症状侧的颈动脉内膜切除术。 对侧的应在4周后进行，或不再进行。n3.有单侧颈动脉系统TIA发作症状，脑血 管造影显示同侧颈内动脉严重狭窄，对 侧颈内动脉闭塞，手术指征与单侧颈内 动脉狭窄相同，应做狭窄侧颈动脉内膜 切除术。但手术中阻断颈动脉血流时易 引起脑缺血，约有25%的病人术中应用内 分流技术。n4.有单侧颈动脉系统TIA发作症状，同侧 颈内动脉狭窄虽不严重，但有动脉粥样 硬化斑块或溃疡形成，估计这些病变可 能是发生TIA或一过性黑朦的原因，用 华法林抗凝治疗或抗血小板凝聚药物后 仍有恒定的症状者，内膜切除术可防止 其反复发作。n5.有椎-基底动脉
13、系统症状，同时又狭窄，脑 血管造影显示大脑后动脉或椎-基底动脉系统 由狭窄的颈内动脉供血，颈动脉内膜切除术可 能改善椎-基底动脉供血，减少TIA发作。n6.有或无TIA发作症状，但平时存在的血管杂 音突然消失，颈动脉造影显示颈内动脉严重狭 窄（小于1mm的残留官腔)，或发现腔内血栓， 或有血栓形成以至完全闭塞，应急诊行颈动脉 内膜切除术。n7.无症状的颈内动脉严重狭窄，或仅有 血管杂音是内膜切除的相对适应症，因 为其自然病史仍然没有确定。有血管杂 音、残留内腔2mm以下的病变或有多数严 重腔内不规则病变（这可产生涡流血流 ，中断正常层流和血管易于进一步的溃 疡和血栓形成）时，发生完全性卒中的
14、危险性较大，可考虑行预防性内膜切除 术。n8.无症状的颈内动脉严重狭窄，应其他疾病将 要进行大手术，为防止手术中因血压降低而发 生脑缺血或脑梗死，可进行预防性内膜切除术 。n9.双侧颈动脉内膜切除术应分期进行，至少相 隔3周。第二次手术前，要检查声带和舌的运 动性，因为双侧声带和舌下神经麻痹是严重的 并发症。增加两次操作之间的时间和至少保留 一侧颈动脉窦的神经，可以避免双侧颈动脉内 膜切除术后的血压不稳定。禁忌症n1.因颈内动脉闭塞而引起脑梗死的急性期，内 膜切除术血流重建可能加重脑水肿，并有可能 使缺血性梗转变为出血性梗死。n2.慢性颈内动脉完全性闭塞，内膜切除术的成 功率和长期通畅率很低。
15、n3.有严重的全身性疾病，不能耐受手术者。有 慢性阻塞性肺疾患的病人，休息时心绞痛或最 近心肌梗死者，宜用内科药物治疗，而不是手 术。术前准备n这类病人常有严重的危险因素，尤其是心血管 系统疾病，例如高血压、冠心病、心肌梗死、 心力衰竭、周围血管疾病、糖尿病和肺部疾病 等。故手术前对病人心肺状态要良好评估，注 意维持合适的血容量，应做好手术中对心、肺 功能监测的准备。在术前评估时，由于卧床， 在血管造影、CT扫描时高渗造影剂引起利尿和 做实验时限水准备而限制液体等，病人可以变 成低血容量。手术n手术并不复杂，但需要仔细注意技术细 节，掌握好手术适应症。n虽然有上述手术适应症和禁忌症的大体 界定
16、，但由于病情的复杂性，必须考虑 手术的危险和效益的关系，对具体病人 要个别地进行选择。术后处理n1.术后监护n术后，尤其是头24小时，必须仔细监测 病人的情况，包括生命体征、神经学状 态、动脉血气、呼吸和心脏功能。n2.血压n维持血压在正常或稍高水平，避免过高 或过低。n3.术后用药n常规用中等剂量的肝素，以防止术后栓 子聚集和可能发生的晚期再狭窄。n4.防止并发症n5.手术后如症状恶化应想到手术部位血 栓形成，作相应检查和处理。n6.继续进行脑动脉硬化疾病的治疗，包 括药物治疗和避免诱因。并发症n1.心血管并发症n主要是心肌梗死、脑内出血等n2.神经系统并发症n多发生在术后1-7天，主要原因：脑内出血、 脑缺血、脑栓塞、颈动脉闭塞等，需手术或抗 凝治疗。n3.切口部血肿n4.颅神经损伤n5.补片破裂n6.高灌注综合症展望
