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1、第八章 损伤患者的护理 第一节 创伤患者的护理v损伤（injury）指人体受到外界各种致伤因 素作用所引起的皮肤、肌肉、骨、脏器等组 织结构的破坏及其所带来的局部和全身反应 。导致损伤的主要因素有机械性、物理性、 化学性和生物性等。 v由机械性致伤因子作用所致的损伤，称为创 伤（trauma），机械性因素包括锐器切割、 钝器打击、重物挤压、火器等。 分 类v创伤分类方法较多，可按致伤因素、受伤 部位、伤情轻重来进行分类。 v按伤后皮肤完整性分类，可分为开放性创 伤和闭合性创伤。1.开放性创伤 受伤部位皮肤、黏膜的完 整性破坏，有伤口、出血，细菌易侵入， 感染机会增加。2.闭合性创伤 受伤部位皮
2、肤、黏膜仍保 持完整，多由钝性暴力所致。 分类v开放性创伤 （1）擦伤（2）裂伤（3）切割伤（4）刺伤（5）撕脱伤（6）火器伤分 类v闭合性创伤（1）挫伤（2）挤压伤（3）扭伤（4）爆震伤病理生理 1.局部反应：即创伤性炎症反应，局部充血、渗出 、水肿。一般情况下的创伤性炎症有利于创伤修 复，但是反应强烈或广泛时不利于创伤愈合。 2.全身性反应：是因受到严重创伤时，机体受刺激 而引起的非特异性应激反应及代谢反应，为维持 自身稳定所必需。（1）体温变化（2）神经-内分泌变化（3）代谢变化（4）免疫系统变化病理生理3. 创伤修复 创伤的修复过程可分为三个阶段：局部炎症反应阶段 目的在于清除损伤或坏
3、死 的组织，为组织再生和修复奠定基础；细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段 大多数软组织损伤则需要通过肉芽组织生成的形式来修复 。组织塑形阶段病理生理创伤的愈合类型分为两种： 一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，创缘对 合良好，伤口愈合快、功能修复良好； 二期愈合：组织修复以纤维组织为主，不同程度 的影响结构和功能恢复，创口较大，创缘不齐。病理生理影响创伤愈合的因素：局部因素：伤口感染是最常见的原因。局部血 液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施 不当（如包扎或缝合过紧等）造成组织继发性损 伤也不利于愈合；全身因素：主要有营养不良（蛋白质、维生素 、铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常），大 量使
4、用细胞增生抑制剂（如皮质激素等），免疫 功能低下及全身性严重并发症（如MODS等）。护理评估 （一）健康史详细询问患者受伤史，了解致伤原因、部位、时 间及受伤类型，受伤当时和伤后的情况，曾接受 过何种治疗。既往健康状况，有无药物过敏史， 是否存在维生素D缺乏、甲状腺功能亢进、骨质疏 松、肿瘤等易致病理性骨折的疾病；有无高血压 、糖尿病、肝硬化、尿毒症、血液病、营养不良 等慢性疾病。患者一般情况，女性患者了解其月 经史等。 护理评估（二）身体状况1局部表现（1）疼痛（2）局部肿胀（3）功能障碍（4）伤口和出血护理评估2全身表现 （1）发热 一般不超过38.5。 （2）生命体征改变 （3）其他：因
5、失血、失液，患者可有口渴、尿少、疲倦、失眠等，妇女可出现月经异常 。 （4）并发症 常见有感染和休克。护理评估（三）心理、社会状况患者及家属因对突受创伤打击的心理承 受能力不同可出现不同的心理变化，如紧 张、恐惧或焦虑等。同时了解患者对损伤 的认知程度及对治疗的信心。护理评估（四）辅助检查1实验室检查:（1）血常规和血细胞比容； （2）尿常规、尿淀粉；（3）血生化检查。2穿刺和导管检查:（1）胸腔穿刺；（2）腹腔穿刺或灌洗；（3）导尿管插入或灌注试验；（4）中心静脉压测定；（5）心包穿刺。3影像学检查：（1）X线平片或透视；（2）选择性血管造影；（3）CT；（4）超声波检查。护理问题 1体液不
6、足 2疼痛 3组织完整性受损 4躯体活动障碍5焦虑或恐惧6潜在并发症护理目标 1患者有效循环血容量恢复，生命体征稳定。 2患者自诉疼痛逐渐减轻，舒适感增加。 3患者伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复。 4患者受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动。 5患者能正确面对创伤事件，焦虑、恐惧感减轻或消失，情绪稳定。 6患者无并发症发生或并发症能被及时发现与处理 。护理措施 v治疗原则 一般软组织闭合性创伤多不需特殊处理，可 自行恢复。对开放性创伤应尽早施行清创术，全 身使用有效的抗菌药物预防感染，并常规注射破 伤风抗毒血清。如伤口已有明显感染现象，则应 积极控制感染，加强换药，对合并深部器官损伤 者需及时
7、进行处理。对损伤较重的患者要加强支 持疗法，积极抗休克，保护器官功能。 护理措施（一）急救护理1抢救生命 2判断伤情 3呼吸支持 4迅速有效止血 5循环支持 积极抗休克6严密包扎伤口 7妥善固定骨折、脱位 8安全转运患者护理措施（二）浅部软组织闭合性创伤的护理1观察病情 2局部制动3局部治疗配合4促进功能恢复护理措施（三）浅部软组织开放性创伤的护理1.术前准备 2.术后护理 （1）密切观察病情（2）加强支持疗法（3）预防感染（4）伤口护理（5）心理护理（6）功能锻炼护理措施（四）深部组织或器官损伤的护理疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等任何部位 的损伤，除了处理局部，还要兼顾其对全身的影 响，加强
8、心、肺、脑、肾等重要器官功能的监测 ，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全， 最大限度地降低患者死亡率。护理措施（五）健康教育1.教育患者及社区人群注意交通安全及劳动保护 。2.教育患者及家属要善于调节良好的心境，遵守 社会公德，在日常生活中避免意外损伤的发生 。3.向患者讲解创伤的病理生理、影响伤口修复的因素、各项治疗措施的必要性。4.指导患者加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官的恢复。5.督促患者坚持身体各部位的功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，以促使患部功能得到最大康复。护理评价 1.患者生命体征是否稳定，有无体液失衡发生。 2.患者疼痛是否得到有效控制，能否
9、配合治疗。 3.患者伤口有无感染发生，是否痊愈。 4.患者功能锻炼是否达到预期效果，各部分功能是 否恢复，有无并发症发生。 5.患者能否正确面对创伤事件，焦虑、恐惧感有无 减轻或消失。 6.患者有无并发症发生或并发症能否被及时发现与 处理。思考题 1创伤的分类及现场急救原则是什么？2对创伤患者的护理有哪些方面？第二节 烧伤患者的护理 烧伤（burn）一般是指由于热力所致的组织 损伤的统称。发生在皮肤及黏膜部位，严重者可 伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管 ，甚至内脏。电能、化学物质、放射线等与热力所致组织 损害有一定区别，但也属于烧伤范畴。 根据致伤因素临床上可分为热力烧伤、电烧 伤、
10、化学烧伤和放射烧伤。 电烧伤病理生理 1急性体液渗出期（休克期） 休克是伤后48小时内导致患者死亡的主要原因。体液渗出多自烧伤后数分钟开始，23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，达48小时后趋于稳定并开始吸收。2感染期 在深度烧伤区的周围因血栓形成导致局部组织发生缺血和代谢障碍，使机体抗感染因子、抗体、抗感染药物难以达到创面而不利于控制细菌繁殖；烧伤后机体防御能力降低，对致病菌的易感性增加。是烧伤患者死亡的主要原因。3修复期 创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。浅度烧伤多能自行修复；深度烧伤如无感染等并发症，约34周后自愈，留有瘢痕；度烧伤或严重感染的深度烧伤均需靠皮肤移植修复
11、。护理评估 （一）健康史重点了解患者烧伤原因和性质（热源）、受 伤时间、现场情况，如烧伤环境是否密闭、有无 化学气体和烟雾吸入，有无吸入性损伤；评估有 无合并危及生命的损伤，如头颈、胸部及全身复 合伤，现场采取的急救措施、效果如何，途中运 送情况。护理评估（二）身体状况烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要 因素，也是进行治疗的重要依据。1烧伤面积的估计（1）中国新九分法 (如表)护理评估*成年女性的臀部和双足各占6。中国新九分法部位 占成人体表（）占儿童体表（9）发发部 头颈头颈 面部颈颈部 33 9 3 9+（12-年龄龄） 双上臂 双上肢 双前臂双手 76 92 5 92 躯干前 躯干
12、躯干后会阴 1313 93 1 93 双臀 双下肢 双大腿双小腿双足 5*21 95+1 13 7* 95+1-（12-年龄龄） 护理评估（2）手掌法：不论性别、年龄，五指并拢后的手 掌面积约为体表总面积的1，此法简易，常用于 小面积烧伤估计和辅助新九分法评估烧伤面积。估计烧伤面积的注意事项：度烧伤面积不 计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度 及度烧伤各自面积；不论哪种方法，均系估计 ，以整数记录；吸入性烧伤不计算面积，但在诊 断中必须标明其严重程度。护理评估2烧伤深度的估计多用三度四分法，其鉴别方法、临床表现及 愈后等见表8-2-2。临床上为了方便起见，常将 度和浅度合称为“浅度烧伤”，深
13、度和度 烧伤合称为“深度烧伤”（见图8-2-2）。深度 损伤损伤 深度 外观观特点及临临床体征 感觉觉 拔毛 试验试验温度创创面愈合过过程度 （红红斑 ） 伤伤及角质层质层 、 透明层层、颗颗粒 层层等，基底层层 健在 局部似红红斑。轻轻度红红、肿肿、 热热、痛，无水疱，干燥，无感 染 微过过敏 ，常为为 烧烧灼痛 痛 微增 23天内症状消退 ，35天痊愈，脱 屑、无瘢痕 度 （水疱 ） 浅度可伤伤及基 底层层，甚至真皮 乳头层头层 水疱较较大，去表皮后创创面湿 润润，创创底鲜红鲜红 、水肿肿 剧剧痛、 感觉过觉过 敏 痛 增 高如无感染12周痊 愈，不遗遗留瘢痕 深度伤伤及真皮 层层网状层层
14、 表皮下积积薄液，或水疱较较小 ，去表皮后创创面微湿，发发白 ，有时时可见许见许 多红红色小点或 细细小血管支，水肿肿明显显疼痛、 感觉迟觉迟 钝钝微痛 略 低一般34周后痊愈 ，可遗遗留瘢痕度 （焦痂 ） 伤伤及皮肤全层层 ，甚至皮下脂肪 、肌肉、骨骼 创创面苍苍白或焦黄呈炭化，干 燥、皮革样样，多数部位可见见 粗大栓塞静脉支疼痛消 失、感 觉迟钝觉迟钝不痛 易拔 出 发发 凉34周后焦痂脱落 ，需植皮后愈合， 遗遗留瘢痕或畸形 烧伤仅在表皮，其生发层健在完整。烧伤局部轻 度红、肿、痛、热、不起水泡、表面干燥，35天 后可愈合，不留疤痕。 烧伤达真皮浅层，部分生发层完好，但局部有水 泡，红肿
15、、剧痛，2周左右愈合，如无感染不留疤 痕，但有色素沉着。烧伤达真皮深层，局部可有或无水泡，烧伤底部湿润苍白，感觉迟钝，34周后愈合，有疤痕，尤为关节部影响功能活动。度烧伤( (焦痂焦痂) )：烧伤皮肤全层，甚至达肌肉、骨骼，局部如皮革 样，外观焦黄，炭化或灰白色，无痛感，无水泡，表面干 燥，但痂下水肿，24周后焦痂自行分离，形成肉芽，需 植皮方能愈合，关节部影响活动。护理评估3烧伤严重程度的估计 （1）轻度烧伤：度烧伤面积在9以下。 （2）中度烧伤：度烧伤面积1029或度烧伤面积510。 （3）重度烧伤：总烧伤面积3049或度烧伤面积1119；或烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克等并发症
16、、呼吸道烧伤或有较严重的复合伤。 （4）特重度烧伤：烧伤总面积50以上或度烧伤20以上；或已有严重并发症。护理评估4特殊类型烧伤的特点 （1）化学烧伤：是由于身体接触到强烈的化学物质而引起的损伤，主要是强酸、强碱。强酸迅速引起组织蛋白凝固、脱水形成厚痂；而强碱则使组织蛋白溶解、液化，如不及时处理创面可继续扩大和加深。磷烧伤时黏附在皮肤上的磷颗粒遇空气极易自燃造成严重烧伤，燃烧的气体吸入可致肺水肿，皮肤吸收后引起磷中毒。 （2）电击伤：是电流通过人体引起的全身性损伤。血管、神经、肌肉等电阻较低的组织更易受损。可造成局部组织凝固性坏死或炭化、血栓形成，重者呼吸、心脏骤停。通常电流入口和出口的皮肤烧伤面积较小，但体内则有广泛损害，易发生感染、坏疽等并发症。护理评估4特殊类型烧伤的特
